传染病学：伤寒与副伤寒

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1、Thomas Willis who is credited with the first description of typhoid fever in 16591659年，英国内科医生年，英国内科医生Thomas Willis首先描述具有持续发热、首先描述具有持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病，称之为疾病，称之为typhoid fever，并，并将其从将其从typhus中分离出来。中分离出来。William Wood Gerhard who wa

2、s the first to differentiate clearly between typhus fever and typhoid in 1837. Carl Joseph Eberth who discovered the typhoid bacillus in 1880Carl Joseph Eberth从伤从伤寒病人粪便中分离出一寒病人粪便中分离出一种短小、有鞭毛、能运种短小、有鞭毛、能运动杆菌，进一步证实是动杆菌，进一步证实是伤寒的致病菌伤寒的致病菌. . Georges Widal who described the Widal agglutination reaction

3、of the blood in 1896. 概述概述 伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。病理组织改变主要是全身单核巨噬细胞系统的增生性反应，尤以回肠下段淋巴组织病变最明显。临床特征为持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少。主要并发症：肠出血、肠穿孔。病原学伤寒杆菌电镜照片伤寒杆菌电镜照片 伤寒沙门菌纯培养的镜下形态(革兰染色)生存能力生存能力 This is a diagrammatic illustration of the typhoid bacillus showing the 3 common antigens. These are O bo

4、dy or somatic antigen, the H antigen on the flagellae, and the Vi or virulence antigen. （1）菌体）菌体“0”抗原抗原诱生相应诱生相应 “O O”抗体抗体（2 2）鞭毛）鞭毛“H H”抗原抗原诱生相应诱生相应 “H H”抗体抗体（3 3）表面）表面“ViVi”抗原抗原诱生相应诱生相应 “ViVi”抗体抗体三种抗原的意义：H、O、Vi 测定病人血清中的“O”及“H”抗体有助于临床诊断。“Vi”抗体的效价较低，临床诊断价值不大，但90%带菌者“Vi”抗体阳性，因此，有助于发现伤寒的慢性带菌者。伤寒的慢性带菌者是

5、引起伤寒不断传播或流行的重要传染源，因此测定“Vi”抗体有重要的流行病学意义。 流行病学流行病学 1.传染源 ：患者和带菌者是本病的传染源。病人（以第2-4周传染性最大）,带菌者尤以慢性带菌者（排菌时间3月）为主）2.传播途径 ：粪口途径，暴发流行往往是水源受污染的结果。 流行病学流行病学：传播途径传播途径reservoir spread route Susceptible hand populationpatients（faecal） water （orally）rifenesscarrier food fly病理特点：病理特点：为全身为全身单核单核-巨噬细胞系统巨噬细胞系统的增生性反应。的

6、增生性反应。特征性病变：特征性病变：是回肠末段的集合淋巴结与孤立淋巴是回肠末段的集合淋巴结与孤立淋巴 滤泡病变：滤泡病变：第周：第周：肠道淋巴组织增生肿胀呈纽扣样肠道淋巴组织增生肿胀呈纽扣样 突起（炎症细胞侵润突起（炎症细胞侵润 ） “伤寒细胞伤寒细胞” 第周：第周：肿大淋巴结坏死肿大淋巴结坏死第周：第周：坏死组织脱落，形成溃疡，可引坏死组织脱落，形成溃疡，可引 起肠出血、肠穿孔起肠出血、肠穿孔第周以后：第周以后：溃疡逐渐愈合，不留瘢痕溃疡逐渐愈合，不留瘢痕 临床表现临床表现 潜伏期潜伏期潜伏期7-23天，平均10-14天,其长短与感染菌量有关食物型暴发流行可短至48小时水源性暴发流行可长达3

7、0天典型的伤寒自然病程分为四期：典型的伤寒自然病程分为四期：初期（病程第初期（病程第1 1周）周）极期（病程第极期（病程第2-32-3周）周）缓解期缓解期( (病程第病程第3-43-4周周) )恢复期恢复期( (病程第病程第5 5周周) ) Superficially the typhoid patient has a dull expressionless, lethargic face, which is typical of very few other diseases except for typhus. 第一周第一周 第二周第二周 第三周第三周 第四周第四周 第五周第五周淋巴组织增

8、生肿胀淋巴组织增生肿胀 肿大淋巴结肿大淋巴结 坏死组织脱坏死组织脱 溃疡愈合溃疡愈合呈钮扣样突起呈钮扣样突起 发生坏死发生坏死 落形成溃疡落形成溃疡 不留疤痕不留疤痕 临床表现：典型临床经过可分四期：临床表现：典型临床经过可分四期：1.1.起病大多缓慢发起病大多缓慢发 1.1.高热、多呈高热、多呈 除第除第2 2周典型周典型 1.1.体温开始体温开始 1. 1.体温恢复体温恢复 热体温呈阶梯形热体温呈阶梯形 稽留热型。稽留热型。 临床表现外，临床表现外， 2.2.食欲好转食欲好转 正常。正常。 上升，上升，5-75-7天内达天内达 2.2.相对缓脉相对缓脉 出现并发症出现并发症 腹胀逐渐消腹胀

9、逐渐消 2.2.食欲好转。食欲好转。39-4039-40，热前可有，热前可有 3.NS3.NS中毒症状中毒症状 1.1.肠出血：肠出血： 失，肿大的失，肿大的 3.13.1个月左右个月左右 畏寒、但无寒战。畏寒、但无寒战。 4.4.消化道症状消化道症状 少量出血少量出血 脾脏开始回脾脏开始回 完全康复。完全康复。 伤寒不寒战、寒伤寒不寒战、寒 5.5.皮疹皮疹 大量出血大量出血 缩。缩。 战非伤寒。战非伤寒。 6.6.肝脾肿大肝脾肿大 2.2.肠穿孔肠穿孔 本期仍可出本期仍可出2.2.消化道症状：食消化道症状：食 7.7.中毒心肌炎中毒心肌炎 3.3.中毒心肌炎中毒心肌炎 现各种并发现各种并发

10、 欲减退、腹胀。欲减退、腹胀。 症。症。3.3.全身不适、乏力全身不适、乏力4.4.咽痛、咳嗽等。咽痛、咳嗽等。 临床类型临床类型1.1.轻型：轻型： 发热发热3838左右，全身毒血症状轻。病程短，左右，全身毒血症状轻。病程短，1 1 3 3周可恢复。多系起病早期已接受有效抗菌药周可恢复。多系起病早期已接受有效抗菌药 物治疗者。病情可较轻，年幼儿童多呈轻型。物治疗者。病情可较轻，年幼儿童多呈轻型。2.2.普通型：普通型：具有上述典型临床过程者。具有上述典型临床过程者。3.3.迁延型：迁延型：起病初的表现与普通型相同，由于机体免疫起病初的表现与普通型相同，由于机体免疫 力低下，发热持续长，可达力

11、低下，发热持续长，可达5 5周以上，甚至周以上，甚至 数月之久。驰张或间歇热型，肝脾肿大较显数月之久。驰张或间歇热型，肝脾肿大较显 著。常见于合并慢性血吸虫病者。著。常见于合并慢性血吸虫病者。 临床类型临床类型4.逍遥型：毒血症状轻。病人照常生活、工 作而未察觉。部分病人以肠出血 或肠穿孔为首发症状。5.暴发型：起病急，毒血症状严重，常见畏寒 、高热、休克、中毒性脑病、中毒 性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。 儿童伤寒特点儿童伤寒特点 起病急，发热以弛张型多见，胃肠道症起病急，发热以弛张型多见，胃肠道症状明显，肝脾肿大突出，并发支气管炎和支状明显，肝脾肿大突出，并发支气管炎和支气管肺炎较多，肠出

12、血、肠穿孔少见。气管肺炎较多，肠出血、肠穿孔少见。WBC正常或增高。正常或增高。 老年人伤寒特点老年人伤寒特点 体温多不高，临床表现不典型，神体温多不高，临床表现不典型，神经系统与心血管系统中毒症状重，易经系统与心血管系统中毒症状重，易并发支气管炎和心功能不全，恢复慢，并发支气管炎和心功能不全，恢复慢，病死率高。病死率高。复发：复发：伤寒病人中，少数病人退热后伤寒病人中，少数病人退热后1-31-3周再次周再次出现临床症状，血培养阳性。是因为潜伏在病灶中出现临床症状，血培养阳性。是因为潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒杆菌在机体抵抗力下降时，再度巨噬细胞内的伤寒杆菌在机体抵抗力下降时，再度繁殖，再次侵

13、入血流所致。症状一般较轻。繁殖，再次侵入血流所致。症状一般较轻。再燃：再燃：伤寒病人中，有的病人在缓解期体温尚未伤寒病人中，有的病人在缓解期体温尚未下降至正常时又再次升高，血培养阳性，可能与菌下降至正常时又再次升高，血培养阳性，可能与菌血症仍未被完全控制有关。再燃时症状要加剧。血症仍未被完全控制有关。再燃时症状要加剧。 并发症并发症 并发症并发症并发症并发症并发症并发症 实验室检查实验室检查1.1.血常规：血常规：WBCWBC数减少，一般在数减少，一般在3 310109 9/L,/L,中性粒细胞减少，这可能由于：中性粒细胞减少，这可能由于： 骨髓中粒细胞系受细菌毒素的抑制；骨髓中粒细胞系受细菌

14、毒素的抑制； 粒细胞分布异常；粒细胞分布异常； 粒细胞破坏增加；嗜酸性粒细胞减少或粒细胞破坏增加；嗜酸性粒细胞减少或 消失。在退热和病情好转后逐渐回升至消失。在退热和病情好转后逐渐回升至 正常范围。正常范围。2.2.伤寒杆菌培养：伤寒杆菌培养： 血培养：第血培养：第1 1周达周达90%90%，第，第4 4周阴性；周阴性； 骨髓培养：骨髓培养：第1周达90%，全程阳性率高； 粪便培养：潜伏期起可获阳性，粪便培养：潜伏期起可获阳性，3-43-4周达周达80%80%； 尿培养：尿培养：第3-4周阳性率高； 胆汁和玫瑰疹刮取物也可培养阳性。胆汁和玫瑰疹刮取物也可培养阳性。肥达反应（Widal reac

15、tion） 即伤寒血清凝集试验。应用伤寒杆菌O与H抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(A、B、C)通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体，对伤寒与副伤寒有辅助诊断的价值。一般1周左右出现抗体，第2周开始阳性率逐渐增加，第4周可高达90%。病愈后可维持数月。菌体抗原凝集试验菌体抗原凝集试验鞭毛抗原凝集试验鞭毛抗原凝集试验 肥达反应注意事项肥达反应注意事项 抗原抗体的直接凝集反应抗原抗体的直接凝集反应 滴度：滴度：达到以下效价标准即为阳性。达到以下效价标准即为阳性。 “0 0”抗体凝集效价在抗体凝集效价在1/801/80或以上或以上 “H H”抗体凝集效价在抗体凝集效价在1/1601/160或以上或以

16、上 “AHAH”抗体凝集效价在抗体凝集效价在1/801/80或以上或以上 “BHBH”抗体凝集效价在抗体凝集效价在1/801/80或以上或以上 “CHCH”抗体凝集效价在抗体凝集效价在1/801/80或以上或以上“O O”、“H H”抗体的区别抗体的区别近期预防注射过伤寒、副伤寒菌苗后，抗近期预防注射过伤寒、副伤寒菌苗后，抗 体普遍增高（体普遍增高（6 6月内）：月内）：“O O”“H H” “AHAH”“BHBH”。免疫学上的回忆反应：既往患过伤寒、副伤寒免疫学上的回忆反应：既往患过伤寒、副伤寒 或曾接受过菌苗预防接种者，因其他感染发热或曾接受过菌苗预防接种者，因其他感染发热 时，可使已消失

17、的时，可使已消失的“H H”抗体再度出现。抗体再度出现。动态观察：间隔动态观察：间隔5-75-7天重复采血试验，如凝集效天重复采血试验，如凝集效 价随病程延长而逐渐增高，特别是超过价随病程延长而逐渐增高，特别是超过4 4倍的倍的 升高，对诊断更有帮助。升高，对诊断更有帮助。 肥达反应假阴性肥达反应假阴性1.1.早期第一周，抗体尚未产生；早期第一周，抗体尚未产生；2.2.全身情况差，免疫功能低下或免疫球蛋白全身情况差，免疫功能低下或免疫球蛋白 缺乏者，而影响抗体产生；缺乏者，而影响抗体产生；3.3.早期应用有效抗菌药物，病原菌清除早、早期应用有效抗菌药物，病原菌清除早、 抗体效价可能不高；抗体效

18、价可能不高；4.4.有有10%10%30%30%的病人肥达反应始终呈阴性。的病人肥达反应始终呈阴性。 肥达反应假阳性肥达反应假阳性1.1.某些疾病如急性血吸虫病、败血症、结核某些疾病如急性血吸虫病、败血症、结核 病、风湿病、溃疡性结肠炎等。病、风湿病、溃疡性结肠炎等。2.2.免疫学上的回忆反应。免疫学上的回忆反应。* *肥达氏反应对诊断伤寒有帮助，但不能作肥达氏反应对诊断伤寒有帮助，但不能作为确诊的唯一依据为确诊的唯一依据 第一周第一周 第二周第二周 第三周第三周 第四周第四周 第五周第五周1.WBC1.WBC、 1.WBC1.WBC、 1.WBC.E.N 1. 1.WBC.E.N 1. 血培

19、（血培（- -） 肥达肥达 EE、NN。 EE、N N 并发症时则并发症时则 2. 2.骨髓培（骨髓培（+ +） 反应反应2.2.肥达反应肥达反应 2.2.肥达反应肥达反应 2.2.肥达反应肥达反应 3.3.肥达反应肥达反应 （+ +） （- -） （+ +） （+ +） （+ +）3.3.血培养血培养 3.3.血培养血培养 3.3.血培养血培养 4.4.粪、尿培粪、尿培 80-90% (+80-90% (+） 80-90%80-90%（+ +） 50%50%（+ +） （+ +）4.4.骨髓（骨髓（+ +） 4.4.骨髓（骨髓（+ +） 4.4.骨髓培（骨髓培（+ +）5.5.粪、尿培（粪、

20、尿培（ + + ）实验室检查实验室检查 其他检查 近年来建立了一些新的免疫学诊断方法，检 测伤寒杆菌抗原、抗体，有如下几种：1.ELISA法：检测伤寒杆菌抗原，亦可用本法 检测IgM或IgG型抗体，有助于早期诊断。2.被动血凝试验（PHA）：用伤寒杆菌菌体抗 原致敏红细胞，使之与被检血清标本反应，观 察红细胞凝集的情况判断有无伤寒特异性抗体 存在。3.3.对流免疫电泳（对流免疫电泳（CIECIE）4.4.协同凝集试验（协同凝集试验（CoACoA）5.5.免疫荧光试验（免疫荧光试验（IFTIFT）6.6.分子生物学技术：分子生物学技术：利用利用DNADNA探针或探针或PCRPCR技术技术检测检测

21、 伤寒杆菌的方法也有报道。这些技术敏感度高，伤寒杆菌的方法也有报道。这些技术敏感度高，临床常规应用还有很多问题有待解决临床常规应用还有很多问题有待解决。 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断诊断1. 流行病学资料：流行地区、流行季节、 生活卫生习惯，有否伤寒病史、预防接种史与患者密切接触史等。 典型临床表现：症状、体征 确诊标准：满足以下标准之一即可确诊。 1）血、骨髓、尿、粪便、玫瑰疹刮取物中，分离或培养出伤寒杆菌。 2）肥大反应“O”抗体1：80，“H”抗体1：160，恢复期增高4倍以上者。确诊伤寒以检出致病菌为依据确诊伤寒以检出致病菌为依据鉴别诊断1 1. .病毒感染：病毒感染：病程短，无

22、缓脉、脾大、玫瑰疹。起病程短，无缓脉、脾大、玫瑰疹。起病急，病程多在病急，病程多在1-21-2周内，少有神经症状，肥达反应周内，少有神经症状，肥达反应和血培养均阴性。和血培养均阴性。2.2.疟疾：疟疾：血或骨髓涂片见疟原虫，抗疟疾有效。起血或骨髓涂片见疟原虫，抗疟疾有效。起病急，不规则发热，伴寒战和出汗，病久可有贫血病急，不规则发热，伴寒战和出汗，病久可有贫血，肝脾大，质地硬，血或骨髓查见疟原虫。，肝脾大，质地硬，血或骨髓查见疟原虫。3.3.钩端螺旋体病：钩端螺旋体病：本病的流感伤寒型的发热与伤寒本病的流感伤寒型的发热与伤寒相似，但此病有疫水接触史，表现为结膜充血，全相似，但此病有疫水接触史，

23、表现为结膜充血，全身酸痛，以身酸痛，以腓肠肌疼痛腓肠肌疼痛为明显，伴腹股沟淋巴结肿为明显，伴腹股沟淋巴结肿大。血大。血WBCWBC增高。进行病原、血清学检查可确诊。增高。进行病原、血清学检查可确诊。 鉴别诊断鉴别诊断6.6.革兰阴性杆菌败血症：革兰阴性杆菌败血症： 常先有胆道、泌尿道、肠道等原发感染灶。常先有胆道、泌尿道、肠道等原发感染灶。 起病多急骤、发热常伴有寒战、多汗。起病多急骤、发热常伴有寒战、多汗。 约约40%发生早期休克，且持续时间较长。发生早期休克，且持续时间较长。 白细胞总数正常或稍低，常伴有核左移。白细胞总数正常或稍低，常伴有核左移。 血培养可发现致病菌。血培养可发现致病菌。

24、鉴别诊断鉴别诊断7.7.恶性组织细胞病恶性组织细胞病 多见于青壮年，起病急，不规则热型。多见于青壮年，起病急，不规则热型。 进行性贫血，出血。进行性贫血，出血。 淋巴结肿大，脾肿大较明显，病情进展快，病淋巴结肿大，脾肿大较明显，病情进展快，病 程约数月。淋巴结活检有助于确诊。程约数月。淋巴结活检有助于确诊。 外周血象出现全血细胞减少。外周血象出现全血细胞减少。 抗感染治疗无效。抗感染治疗无效。 骨髓的细胞学检查可见恶性组织细胞。骨髓的细胞学检查可见恶性组织细胞。 治治 疗疗 Treatment一般治疗及护理一般治疗及护理 注意要点注意要点病原治疗病原治疗1.喹诺酮类（首选）首选）：合成的抗菌药

25、物，抗菌谱广，杀菌作用强，体内分布广，使用方便。作用机制：抑制细菌DNA旋转酶，阻碍DNA复制，因此对伤寒杆菌（包括耐氯霉素株）均有强大的抗菌作用。因其影响骨骼发育，孕妇、儿童及哺乳期妇女慎用。（1）氧氟沙星（ofloxacin）：200mg,每日3次口服。（2）左旋氧氟沙星(Levofloxacin):0.2g,每日2次口服（3）环丙沙星（Ciprofloxacin）:0.25g,每日3-4次口服。（4）诺氟沙星（Norfloxacin）:400 mg 每日3-4次口服， 疗程：体温正常后继服用10-14d。用药后一般在3-5d左右退热。2.2.头孢菌素类：头孢菌素类：第二、三代头孢菌素在体

26、外具有强大的第二、三代头孢菌素在体外具有强大的抗菌作用，毒副反应低，尤其适用于孕妇、儿童、哺乳期抗菌作用，毒副反应低，尤其适用于孕妇、儿童、哺乳期妇女和耐氯霉素伤寒妇女和耐氯霉素伤寒。（1）头孢哌酮（Cefoperazone,Cefobid）: 每日剂量2-4g, 分2次静脉注射、疗程10-14d. (2)头孢他啶（Ceftazidime）: 每日剂量2-4g,分2次静脉注射，疗程10-14d。（3）头孢曲松（Ceftriaxone）: 每日剂量2-4g，分2次静脉注射，疗程10-14d. 由于需要静脉给药，而且价格昂贵，一般成年 人不作为首选药。 慢性带菌者的治疗1.1.氨苄西林与丙磺舒联合

27、治疗：氨苄西林与丙磺舒联合治疗： 氨苄西林氨苄西林 每日每日3 36g6g，分次口服；，分次口服； 丙磺舒丙磺舒 每日每日1 11.5g1.5g，连用，连用4 46 6周。周。. .复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑：每日：每日2 2次，每次次，每次2 2片疗程片疗程1 13 3个月。个月。3.3.氧氟沙星：氧氟沙星：300mg300mg，BidBid，疗程，疗程6 6周。周。4.4.内科治疗效果不佳，合并胆道炎症，胆石症者，可考虑内科治疗效果不佳，合并胆道炎症，胆石症者，可考虑手手 术切除胆囊。术切除胆囊。 主要并发症的治疗主要并发症的治疗主要并发症的治疗主要并发症的治疗 预预 防防 prevention粪口副伤寒副伤寒（Paratyphoid feverParatyphoid fever） 伤寒与副伤寒鉴别要点伤寒与副伤寒鉴别要点 有关副伤寒的流行病学、发病机制、病理解剖、临床表现、诊断、治疗与预防，基本上与伤寒相同。思考题病例病例问题（Question）可能诊断及鉴别诊断？可能诊断及鉴别诊断？诊断要点及鉴别诊断要点？诊断要点及鉴别诊断要点？进一步检查及如何确诊？进一步检查及如何确诊？治疗（进一步处理）？治疗（进一步处理）？