简明疼痛评估量表

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1、简明疼痛评估量表 姓名：出生日期：____________ 性别：女性 男性 电话：记录日期：—// 一、在一生中，我们大多数人都曾体验过轻微头痛或扭伤和牙痛，今天您是否有疼痛 1 .是 2 .否 二、请您用阴影在下图中标出您的疼痛部位，并在最疼痛的部位打X o 三、请您圈出一个数字，以表示您在 01234 不痛 四、请您圈出一个数字，以表示您在 01234 不痛 五、请您圈出一个数字，以表示您在 01234 不痛 六、请您圈出一个数字， 24小时内疼痛最重的程度。 5678910 24小时内疼痛最轻的程度。 5678910 24小时内

2、疼痛的平均程度。 5678910 以表示您现在疼痛的程度。 012345678910 不痛 您能想象的最痛 您能想象的最痛 您能想象的最痛 您能想象的最痛 七、目前您正在接受什么药物和疗法治疗疼痛 八、请圈出一个百分数，以表示 24小时内镇痛治疗后疼痛缓解了多少？ 0% 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % 无缓 解 完全缓解 九、请圈出一个数

3、字，表示您上周受疼痛影响的程度。 2345678910 无影响 B .情绪 012345678910 无影响 C .行走能力 012345678910 无影响 D .日常工作 012345678910 完全影响 完全影响 完全影响 无影响 E .与他人的关系 完全影响 012345678910 无影响 F .睡眠 012345678910 无影响 G .生活乐趣 012345678910 完全影响 完全影响 无影响 完全影响 【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更 多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】