草绿色链球菌感染

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1、 能 达 到 有 效 治 疗 浓 度 的 药 物, 如 头 孢 呋 辛 (cefu ro x im e)、头孢噻肟 (cefo tax im e)。 青霉素在脑脊 液中的浓度很低, 仅为血浓度的 10% , 故治疗脑膜炎 血小板、纤维蛋白和红白细胞组成, 中层是细菌, 外 层包有纤维蛋白和少量细菌。瓣膜赘生物脱落随血流 可产生身体各部位的栓塞。 每日 25×104～ 30×104U ƒk g, 患者须用大剂量, 分 2 ～ 3 次静脉滴入, 注意需用青霉素钠盐, 不能用钾盐。 由于细菌对药物的敏感性较差, 故有不少脑膜炎和肺 炎复发的报道。 治疗到热退、

2、细菌阴转后, 继续用药 10 天, 以防复发。 国内现在报道 B 组链球菌感染尚 少, 如培养到细菌, 应对目前临床常用抗生素进行药 1 临床特点与诊断 草绿色链球菌是感染性心内膜炎 ( IE ) 的最常见致 病菌, 尤以血链球菌为多见。在抗生素应用于临床前, 约 75% 亚急性细菌性心内膜炎为草绿色链球菌感染, 近年来由于普遍使用抗生素, 其发生率已降至 30%～ 40% 。草绿色链球菌性 IE 大多起病缓慢, 病程长, 多 发生在原有心脏病患者 ( 如风湿性心脏病、室间隔缺 损、二尖瓣脱垂等) 或晚期人工瓣膜者 ( 瓣膜置换术后 1 年以上者) , 但也可在

3、原无心脏病基础上发生。临床 表现有长期发热、进行性贫血、皮肤粘膜淤点、原有 心脏病的杂音和杂音性质的变化、镜下血尿及脾肿大 等。发热为最常见, 热型以不规则热为最多。也可为间 歇热、弛张热或低热。不发热者占 3%～ 15% , 多见于 充血性心力衰竭、尿毒症及脑血管疾病的老年患者或 已应用抗生素者。 近年来由于抗生素的应用, 皮肤粘 膜淤点、甲床下线状出血、欧氏 (O sle r) 结、J anew ay 损害 (手掌和足底出现的直径为 1～ 4mm 的无痛性红 色小结节) 发生率均明显下降。临床上较多患者常因症 状不典型, 仅表现为长期高热或低热, 全身不适、汗 多及体重下降等非特异性

4、症状, 无明显心脏杂音, 也 无出血点及脾大而使诊断延误。少数患者以进行性贫 血或全血细胞减少、顽固性心衰、周围动脉栓塞、肾 小球肾炎等误诊。 诊断本病的关键是血培养阳性。为提高血培养的 物敏感试验, 积累我国自己的资料, 的治疗方案。 有利于制定有效 6 预防 有人对B 组链球菌阳性的产妇, 在生产前 6 小时 用氨苄西林治疗了 138 人, 她们的新生儿皮肤培养均 阴性, 93 例未治疗者, 43 个新生儿皮肤培养阳性。此 外B 组链球菌疫苗已进行动物实验, 尚未能用于人。 草 绿 色 链 球 菌 感 染 中国医学科学院北京协和医院 (100730)

5、盛瑞媛 草绿色链球菌 ( v ir idan s st rep to co cc i) 属链球菌 属, 为革兰阳性的兼性厌氧球菌, 成对或呈链状排 列, 多数在血琼脂平板上菌落周围有 1～ 2mm 宽的草 绿色溶血环 (Α型溶血或甲型溶血) , 镜下可见溶血环 内 尚 有 未 溶 解 的 红 细 胞, 因 此 称 草 绿 色 链 球 菌。 阳性率, 对疑 IE 者尽量在应用抗生素前连续采血 2～ Co lm an 和 W illian 将 其 分 为 5 种: 血 链 球 菌 3 次做血培养 ( 包括需氧及厌氧培养) , 72 小时无菌生 长,

6、 应延长培养时间至 3 周。 必须强调至少 2 次血培 养阳性且为同一致病菌, 才能确诊。 长期不明原因发 热患者血培养获草绿色链球菌阳性者, 应做超声心动 (S1sangu is)、易变链球菌 ( S1m u tan s)、唾液链球菌 ( S1sa liva r iu s)、轻型链球菌 (S1m it io r) 和米勒链球菌 (S1m ille r i) , 后者包括中间链球菌 (S1in te rm ed iu s)、卫 星 链 球 菌 (S1co n te lla tu s)、 咽 峡 炎 链 球 菌 (S1ang ino su s)。 草绿色链球菌是人体正常菌群的组成部

7、分, 主要 栖居于口腔、上呼吸道、胃肠道。 拔牙术、扁桃体摘 除、严重牙龈感染动摇一下牙齿, 甚至有时仅刷牙就 会使细菌进入血流产生一过性菌血症, 正常情况下细 菌很快被机体吞噬细胞清除, 但原有心脏瓣膜病变、 受损心瓣膜或人工瓣膜者, 细菌可粘附于心瓣膜并繁 殖, 可刺激瓣膜组织产生组织因子并触发血小板凝 图 (U C G) 仔细观察心瓣膜是否有赘生物, 可疑者建议 做经食道 U C G 检查, 在血培养阴性的感染性心内膜 炎的诊断中U C G 起重要作用, 能探测赘生物的部位、 大小、数目和形态。 此外草绿色链球菌偶可引起脑膜 炎 (占细菌性脑膜炎的 013%～ 214%

8、 ) , 唾液链球菌可 能与脑膜炎有关, 由轻型链球菌和血链球菌引起脑膜 炎者也有报道。脑脊液 (C SF ) 中分离出非肺炎球菌的 甲型溶血性链球菌时, 其临床意义取决于临床背景及 C SF 常规及生化检查的结果, 若 C SF 蛋白增高伴白 © 1994-2013 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. 。 肠球菌为革兰阳性菌, 常成对或呈短链状排列, 故既往一直归于链球菌属中。1899 年 T h ie rce lin 首次 治疗 草绿色链球菌性心内

9、膜炎一经拟诊, 使用肠球菌这个名词, 1938 年L ancef ie ld 依据细菌细 应尽早采用 胞壁上多糖 C 抗原的特点, 将其归为D 组链球菌, 用 生 化 反 应 方 法, 肠 球 菌 又 可 分 为: ① 粪 肠 球 菌 脉大剂量、长疗程、杀菌性抗生素。 除少数轻型链 菌与血链球菌对青霉素耐药外, 大多数菌株仍对青 (E 1faeca lis) 占肠 球 菌 中 的 80% 以 上, ② 屎 肠 球 菌 素敏感, 治疗首选青霉素 G, 剂量为 10×106U ƒd～ ( E 1faec ium ) , ③坚忍肠球菌 (E 1du ran

10、s) , 1967 年将 鸟肠球菌 (E 1av ium ) 也归到肠球菌中来。 后二者较少 ×106U ƒd, 分次静脉滴注, 在开始治疗的前 2 周可 用链霉素或庆大霉素等氨基糖甙类抗生素。因为细 见。 肠球菌除主要寄生在肠道外, 尚可从女性阴道、 深藏在赘生物中, 为纤维蛋白及血栓掩盖, 需用大 外阴, 男性的前尿道分离到本菌。 因肠球菌形态学与 链球菌无异, 长期将其归入D 组链球菌中, 但生化反 量抗生素并维持较高的血清抗生素浓度, 疗程要足 长, 力求治愈, 一般为 4～ 6 周。对青霉素耐药菌株 应不同, 近几年采用细菌的DN A

11、 分型, 发现肠球菌 静滴万古霉素与氨基糖甙类抗生素, 对病程超过 3 与链球菌确实有很多不同, 1984 年后有人将其从链球 菌中分出来成为独立的一类球菌。其生化反应特点与 其它链球菌的区别见表 1。 月并有较大赘生物或晚期瓣膜置换术后 IE 者, 抗 素疗程宜延长。 青霉素能抑制细菌细胞壁的合成, 促进氨基糖甙类抗生素进入细胞内起协同杀菌作 。对青霉素过敏患者可用第一代头孢菌素或万古霉 表 1 肠球菌与 4 组链球菌的生化反应区别 治疗, 对青霉素严重过敏者则忌用头孢菌素类抗生 生长温度 能生长的培养基 能否耐受 。 草绿色链球菌性心内膜炎一般于抗生素

12、治疗后 1 细菌组别 011% 515% 40% 美蓝 N aC l 胆汁 pH 60℃30 分钟 916 10℃ 45℃ 左右退热, 如持续发热或反复发热是治疗失败的表 A 组链球菌 B 组链球菌 C 组链球菌 D 组链球菌 肠球菌 - - - - + - - - + + - - - - + - - - - + - + - + + - - - - + - - - ± + , 但也可因其它原因如血管栓塞或药物热所致, 应 区别。感染性心内膜炎复发病例应加大抗生素剂量 根据药敏改用其它敏感抗生素治疗, 且疗程宜适当 长。对内科治疗效果不满意, 或赘生物较大且有多 性栓塞者, 瓣膜存在中重度关闭不全者应考虑手术 从表 1 可以看出, 肠球菌能在 45℃的温度中生 疗。对心瓣膜病或先天性心脏病及人工瓣膜患者平 长, 且能耐受 60℃30 分钟不被灭活, 但也可在 10℃