加油站职业健康档案

《加油站职业健康档案》由会员分享，可在线阅读，更多相关《加油站职业健康档案（60页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、附件1：职业危害因素分布区域及接触岗位 类型 职业危害因素 分布区域 接触岗位 油库 汽油 油船收发码头、罐区、输油泵房、发油台、计量间、化验室、油气回收装置 卸油员、付油员、计量员、质检员、现场管理人员、维修工 苯等有机试剂 化验室 化验员 酸、碱 化验室 化验员 噪声 输油泵房、消防泵房、发电机房 司泵工及电工 高温 夏季室外作业区域 卸油员、付油员、 计量员 加油站 汽油 加油现场、卸油区 营业员、值班经理 油站经理 高温 夏季室外作业区域 营业员、值班经理 油站经理 附件2：职业危害因素检查项目及周期 1

2、、汽油 类别 上岗前 在岗期间 应急 目标疾病 职业禁忌证 1、过敏性皮肤疾病2、神经系统器质性疾病 1、职业病a.职业性溶剂汽油中毒（慢性）(GBZ27)b.汽油致职业性皮肤病（GBZ18）2、职业禁忌证同上岗前 职业性溶剂汽油中毒（急性）（GBZ27） 症状询问 重点询问神经精神病史及相关症状 重点询问神经症状，如头痛、头晕、乏力、失眠、心悸、多汗、四肢远端麻木，痛触觉减退等。 　 体格检查 1、内科常规检查2、皮肤科常规检查3、神经系统常规检查 常规检查及四肢肌力、肌张力 1、内科常规检查2、皮肤科常规检查3、神经系统常规检查 1、内科常规检查2、神经系

3、统常规检查 实验室和其他检查 必检项目 血常规、尿常规、血清ALT、心电图 血常规、尿常规、血清ALT、心电图 血常规、尿常规、肝功能、心电图、胸部X射线检查 选检项目 神经-肌电图 神经-肌电图 　 体检周期 　 1年 　 2、苯（接触工业甲苯、二甲苯参照执行） 　类别 上岗前 在岗期间 应急 离岗时 目标疾病职业禁忌证 1、血常规检出有如下异常者：白细胞计数低于4.5*109/L;血小板计数低于8*1010/L；女性低于3.5*1012/L或血红蛋白定量男性低于120g/L,女性低于110g/L。2、造血系统疾病如各种类型的贫血、白细胞减少症和

4、粒细胞缺乏证、血红蛋白病、血液肿瘤以及凝血障碍疾病等；3、脾功能亢进 1、职业性慢性苯中毒（GBZ68）2、职业性苯所致白血病（GBZ94） 职业性急性苯中毒（GBZ68）/职业性急性甲苯中毒（GBZ16） 1、职业性慢性苯中毒2、职业性苯所致白血病 症状询问 重点询问神经系统和血液系统症状，如：头痛、头晕、乏力、失眠、多梦、记忆力减退、皮肤黏膜出血、月经异常等 同上岗前 重点询问头晕、头痛、恶心、呕吐、烦躁、步态蹒跚等酒醉样症状 同在岗期间 体格检查 内科常规检查 内科常规检查 内科常规检查；神经系统常规检查及小脑功能 实验室和其他检查 必检项目 1、血常规；2

5、、尿常规；3、血清ALT；4、心电图；5、肝脾B超 同上岗前 同上岗前 选检项目 溶血试验、肝脾B超 尿反-反粘糠酸测定、尿酚、骨髓穿刺 尿反-反粘糠酸测定、尿酚、血苯 体检周期 　 1次/年 　 　 3、盐酸、硫酸等酸性物质 类别　 上岗前 在岗期间 目标疾病职业禁忌证 1、明显的呼吸系统慢性疾病；2、明显的心血管系统疾病；3、明显的皮肤疾病；4、严重的消化系统疾病。 同上岗前 体格检查 1、内科常规检查；2、五官科检查；3、皮肤检查。 同上岗前 实验室和其他检查 必检项目 1、血常规；2、尿常规；3、肝功能；4、肝脾B超；5、心电图；

6、6、胸部X线检查 1、同上岗前；2、胸部X线摄片 选检项目 　 　 体检周期 　 1年 4、氢氧化钠等碱类物质 类别　 上岗前 在岗期间 目标疾病职业禁忌证 1、明显的呼吸系统慢性疾病；2、明显的慢性皮肤疾病；3、活动性角膜疾病或明显的角膜遗留病变。 同上岗前 体格检查 1、内科常规检查；2、皮肤检查；3、耳鼻喉检查。 同上岗前 实验室和其他检查 必检项目 1、血常规；2、尿常规；3、肝功能；4、肝脾B超；5、心电图；6、胸部X线检查；7、视力 同上岗前 选检项目 角膜荧光素染色及裂隙灯观察（检查角膜及内眼）。 同上岗前 体检周期 　

7、 1年 5、高温 类别　 上岗前 在岗期间 应急 目标疾病职业禁忌证 1、Ⅱ期高血压；2、活动性消化溃疡；3、慢性肾炎；4、未控制的甲亢；5、糖尿病；6、大面积皮肤疤痕 1、职业病：职业性中暑（GBZ41）2、职业禁忌证：同上岗前 检查对象因意外或事故接触高温可能导致中暑的职业接触人群（包括参加事故抢救的职工） 症状询问 重点询问心血管系统、泌尿系统及神经系统症状，如心悸、胸闷、恶心、呕吐、腹痛、反酸、烧心、上腹部疼痛、多饮、多尿、血尿、头痛、晕眩等 同上岗前 询问高温作业情况及中暑的相应症状，如头晕、胸闷、心悸、多汗、高热、少尿或无尿，观察神志情况等 体格检

8、查 内科常规检查，重点进行心血管系统检查 1、内科常规检查：重点检查皮肤体温、血压、脉博 2、神经系统常规检查 实验室和其他检查 必检项目 血常规、尿常规、血清ALT、心电图、血糖 发现可疑或中暑患者应立即进行现场急救，重症者应及时送医院治疗，必要的实验室检查可根据当时病情随时检查。 选检项目 （有甲亢病史或检查有异常者）血清游离甲状腺素（FT4）、血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、促甲状腺激素（TSH） 　同上岗前 　 体检周期 　 1年（每年高温季节到来之前） 　 6、噪声 类别　 上岗前 在岗期间 目标疾病职业禁忌证 1、各种原因引起永久性

9、感音神经性听力损失（500Hz、1000Hz和2000Hz中任一频率的纯音气导听阈＞25dBHL) 2、Ⅱ期高血压和器质性心脏病 3、中度以上传导性耳聋 1、职业病：职业性听力损伤（GBZ49） 2、职业禁忌症：噪声易感者（噪声环境下工作1年，双耳3kHz、4kHz、6kHz中任意频率听力损失≥65dBHL 症状询问 重点询问有无外耳道流脓、耳痛、耳鸣、耳聋、眩晕，以及头晕、头痛、多梦、记忆力减退、睡眠差、心悸、胸闷、胸前区疼痛、多汗、乏力等症状；同时也要询问可能影响听力的外伤史、爆震史、药物史（如链霉素、庆大霉素、卡那霉素、新霉素、妥布老素、万古霉素、多粘菌素、氮芥、卡伯、顺铂、利尿酸

10、、水杨酸类、含砷剂、抗疟剂等）、中毒史（如酒精、烟草、一氧化碳等中毒）、感染史（如中耳炎、流脑、腮腺炎、流感、耳带状疱疹、伤寒、猩红热、艾滋病、疟疾、麻疹、风疹、水痘、梅毒等疾病史）、遗传史（如家庭直系亲属中有无耳聋等病史）等 重点询问有无外耳流液、耳痛、耳鸣、耳聋，眩晕等耳部症状和噪声接触史等 体格检查 1、内科常规检查 注意甲状腺和心血管系统的检查；2、卫科检查 主要是粗听力、外耳和鼓膜的检查，如是否因听力原因影响交谈，双侧耳廓有无畸形，外耳道有地畸形、狭窄、闭锁、阻塞，鼓膜有无穿孔、肥厚、钙化，内陷、粘连、溢液等 同上岗前 实验室和其他检查 必检项目 纯间听阈测试、心电图、

11、血常规、尿常规、肝功能 纯间听阈测试、心电图 选检项目 声导抗、耳声发射 血常规、尿常规、声导抗（鼓室导抗图，500Hz、1000Hz同侧和对侧镫骨肌反射阈）、耳声发射（畸变产物耳声发射，或瞬态诱发耳声发射，或瞬态诱发耳声发射） 体检周期 　 1年 注：以上有害化学和物理因素职业健康监护检查项目摘自职业健康监护技术规范GBZ188 附件3：职业病危害因素检测项目和周期 序号 区域 职业病危害因素 检测点位 检测数据数量 备注 1 加油站 汽油 加油站、油罐操作井 1 2 噪声 发电机房 1 3 高温 卸油区 1

12、 4 油库 汽油 输油泵棚（房）、油品作业码头、铁路栈桥、公路收发油台、油样间、化验室 1 5 噪声 输油泵棚（房）、发电机房、消防泵房 1 6 高温 油罐作业区 1 7 苯 化验室 1 8 盐酸 化验室 1 9 碱（氢氧化钠） 化验室 10 检测周期 : 每年至少进行一次职业病危害因素检测 附件5-1 档案编号： 职业卫生档案基本概况 （  2016   年度） 用 人 单 位：中国石油福建福州连江南路

13、加油站   职业卫生管理负责人：              联 系 电 话：               电 子 邮 箱：              表5-1 职业卫生档案基本概况表 单位 中国石油福建福州连江南路加油站 注册地址 福州市连江南路2号 工作场所地址 连江南路加油站内 法定代表人 陈勇 联系电话 13696889354 从业人员数(人) 11 接触职业病危害 因素人数(人) 11 合同告知职业病 危害人数(人) 11 建立职业健康监护档案人数(人) 11 职业病

14、危害 作业场所数（个） 1 设置警示标识 作业场所数(个) 1 应职业卫生培训人数(人) 11 实际职业卫生 培训人数(人) 11 专职职业卫生 管理人数(人) 1 兼职职业卫生管理人数(人) 1 应职业病危害 预评价项目数(个) 11 实际职业病危害 预评价项目数(个) 1 应职业病危害控制效果评价项目数(个) 实际职业病危害控制效果评价项目数(个) 职业病危害申报 ▉已申报 □未申报 主要负责人 职业卫生培训 □已培训 □未培训 应职业健康检查人数(人) 实际职业健康检查人数(人) 岗前 在岗 离岗 岗前

15、在岗 离岗 新发职业病病例数(人) 累计职业病病例数(人) 合计 尘肺 职业 中毒 噪声聋 职业性皮肤病 其他 合计 尘肺 职业 中毒 噪声聋 职业性皮肤病 其他 应职业病危害因素检测场所数（个） 实际职业病危害因素检测场所数（个） 合计 毒物 物理因素 其他 …… 合计 毒物 物理因素 其他 …… 交叉档案保管说明   附件5-3          档案编号：         职业

16、卫生管理档案 （      年度）           用 人 单 位：                职业卫生管理负责人：             联 系 电 话：                  电 子 邮 箱：                  目 录 1．职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件 2．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件 3．职业病防治年度计划及实施方案 （附：年度职业病防治计划实施检查表，表5-3-1） 4．职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程 5．职业病危害项目申报表及回执  （

17、附：职业病危害因素申报基本情况表，表5-3-2） 6．职业病防治经费（表5-3-3） 7．职业病防护设施一览表（表5-3-4） 8．职业病防护设施维护和检修记录（表5-3-5） 9．个人防护用品的购买、发放使用记录统计表、明细表（表5-3-6、5-3-7） 10．警示标识与职业病危害告知  （附：工作场所警示标识一览表，表5-3-8；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证） 11．职业病危害事故应急救援预案。 12．用人单位职业卫生检查和

18、处理记录（表5-3-9、5-3-10） 13．职业卫生监管意见和落实情况资料（表5-3-11） （包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料） 表5-3-1   年度职业病防治计划实施检查表 序号 单位 日期 职业病防治计划内容 实施情况 实施负责人 备注 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

19、　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 编制：　 　 审核（签字）：        编制日期：    年   月   日   职业卫生管理制度目录   （一）职业病危害防治责任制度； （二）职业病危害警示与告知制度； （三）职业病危害项目申报制度； （四）职业病防治宣传教育培训制度； （五）职业病防护设施维护检修制度； （六）职业病防护用品管理制度； （七）职业病危害监测及检测评价管理制度； （八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度； （九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度；

20、 （十）职业病危害事故处置与报告制度； （十一）职业病危害应急救援与管理制度； （十二）岗位职业卫生操作规程； （十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。   表5-3-2 职业病危害项目申报基本情况表 单位名称   联系电话：   单位注册地址 工作场所地址    申报类别 初次申报○ 变更申报○ 变更原因   企业规模 大○　中○ 小○　微 ○ 行业分类 注册类型     法定代表人   联系电话   职业卫生管理机构 有○ 无○ 职业卫生管理 人员数 专职 兼职

21、 劳动者总人数   职业病累计人数 接触职业病危害因素种类数（个）   接触职业病危害因 素人数（人）   职业病危害因素分布情况 作业场所名称 职业病危害因素名称 接触人数(可重复) 接触人数（不重复） （作业场所1）       …     （作业场所2）     …     …         …     合计   编制：　　 审核（签字）：  编制日期： 年   月   日   表5-3-4职业病防护设施一览表 单位 使用库站及岗位 防护设施名称 型号 防

22、护用途 生产及安装单位 验收日期 使用情况 效果 维修 编制：     　    审核（签字）：       编制日期：    年   月   日

23、 说明：1、使用情况填写常用、不常用或不用； 2、效果填写好、良好或不好 3、维修填写定期、不定期或无。 表5-3-5职业病防护设施检修、维护记录表 单位名称   负责人   防护设备名称   检修时间   检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）： 验收意见:   负责人（签名）：                日期： 年 月 日 表5-3-6   年度个人防护用品发放情况统计表 单位 个人防护用品类型 个人防护用品名称 接触职业病危害因素 发放数量 发放日期 使用

24、情况 效果 维修情况 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 编制：　            　　 审核（签字）：

25、                编制日期：    年   月   日 表5-3-7   年度个人防护用品发放使用记录 单位 单位名称 接触职业病危害因素 个人防护 用品名称 型号 数量 领取人 领取日期                                                                                                              

26、                               编制：　            　　 审核（签字）：                编制日期：    年   月   日 附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明 表5-3-8 工作场所警示标识与职业病危害告知一览表 序号 单位 有害作业区 告知项目 配置地点 警示内容 标识数量 责任人 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

27、 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合计 - - - - 　 - 编制：　     　 审核（签字）：          编制日期：    年   月   日   表5-3-9 用人单位职业卫生检查和处理记录表   单位名称 负责人 检查地点 检查时间 年  月  日      

28、   时  分 —— 时  分 检查情况记录：                        检查人员（签名）：                       年  月  日 整改意见          负责人（签名）：   年  月  日 整改落实情况           单位负责人（签名）：               年  月  日 备注：检查内容包括库站总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、

29、操作规程执行情况等等。 表5-3-10职业卫生检查和处理统计表 序号 单位 检查次数 检查发现问题数 已整改完成问题数 整改完成率 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合计 　 　 　 　 编制：　     审核（签字）：    编制

30、日期：    年   月   日 表5-3-11职业卫生监管意见和落实情况记录表 上级检查部门   检查日期   发现主要存在的问题（主要内容摘录，附原件）：               要求整改的措施及建议：                                                                           

31、 年  月 日 用人单位领导审批意见：                                                                        年  月  日 整改落实情况：                          负责人（签名）： 年

32、  月  日   附件5-5          档案编号：         职业病危害因素监测与检测评价档案 （     年度）         用 人 单 位：                职业卫生管理负责人：             联 系 电 话：                  电 子 邮 箱：                目 录   1．生产工艺流程。 2．职业病危害因素检测点分布示意图。 3．可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表5-5-1）。

33、（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等） 4．接触职业病危害因素汇总表（基层表5-5-2、其他级别表5-5-3）。 5．职业病危害因素日常监测季报汇总表（表5-5-4）。 6．职业卫生技术服务机构资质证书。 7．职业病危害因素检测评价合同书。 8．职业病危害检测与评价报告书。 9．职业病危害因素检测与评价结果报告。 10.职业病危害因素检测结果统计汇总表。（表5-5、表5-6、表5-7、表5-8、表5-9、表5-10）。              表5-5-1可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表 设备、材料、化学品名称 可能产生的职业病危

34、害因素名称 使用库站和岗位 生产、供货单位 设备                                 材料                                 化学品                                                                 编制：　　    审核（签字）：       编制日期： 年   月   日 说明：化学品毒性资料及预防策略附后  

35、 表5-5-2 接触职业病危害因素汇总表 序号 单位 岗位 职业病危害因素名称 危害 来源 接触方式 （定点/巡检） 接触职业病危害 工程防护设施 个体防护用品 总人数 女工数                                                                        

36、 编制：      审核（签名）：   编制日期：   年  月  日     表5-5-3 接触职业病危害因素统计表 单位:　 序号 单位 性别 员工总数 接害作业人数 化学因素 物理因素 其他因素 汽油 苯 酸碱 …… 其他 小计 高温 噪声 …… 其它 小计 …… …… …… …… 小计

37、

38、 合计 编制: 审核: 编制日期： 表5-5-4 职业病危害因素日常监测季报汇总表 单位 库站 职业病危害因素名称 监测周期 监测点数 监测结果范围 合格率(%) 职业接触限值 监测人员                                            

39、                                                                                                                     编制：          审核（签名）：    编制日期：     年  月  日 职业病危害因素检测与评价结果报告   ＿＿＿＿安全生产监督管理局： 我单位委托＿＿＿＿机构（已取得相应资质的职业卫

40、生技术服务机构名称），于＿＿年＿月＿日对我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。 对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我单位已采取相应的治理措施（应详细列举具体措施），治理后的效果我单位将委托＿＿＿＿机构重新检测评价后上报。     附件：检测评价报告书                                               单位（盖章）                                               年 月 日 表5-5-5 毒物检测结果

41、 单位: 　 序号 单位 检测点 编号 毒物名称 岗位名称 检测时间 检测结果（mg/m3) 职业接触限值（mg/m3) 是否合格 CMAC CSTEL CTWA MAC PC-STEL PC-TWA

42、 合计 编制： 审核人： 编制日期： 表5-5-6噪声检测结果 单位: 　 序号 单位 检测点 编号 岗位名称 检测时间 检测结果dB（A） 等效声级(A) 接触时间（h/d）

43、 职业接触限值dB（A） 是否合格 A C 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

44、　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合计 编制： 审核人： 编制日期： 表5-5-7 高温作业检测结果 单位: 序号 单位 检测点 编号 岗位名称 检测时间 接触时间（h/d） 时间加权平均WBGTi℃ 职业接触限值 是否合格 体力劳动强度 接触时间率% WBGT（℃） 　 　 　 　 　 　

45、 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

46、 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合计 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 编制： 审核人： 编制日期： 表5-5-8 其它检测结果 单位: 　 序号 单位 检测点 编号 岗位名称 检测时间 危害因素名称 检测结果 职业接触限值 是否合格 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

47、 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合计 　 　 　 　 　 　 　 　 　 编制：

48、 审核： 编制日期： 表5-5-9职业病危害因素检测结果统计 单位 : 　 序号 单位 小 计 毒 物 物理因素 其它因素 应测场所数 实测场所数 场所合格数 场所检测率％ 场所合格率％ 应测场所数 实测场所数 场所合格数 场所检测率％ 场所合格率％ 应测场所数 实测场所数 场所合格数 场所检测率％ 场所合格率％ 应测场所数 实测场所数 场所合格数 场所检测率％ 场所合格率％

49、

50、 　 合 计 编制 审核： 　 编制日期： 表5-5-10 职业病危害因素检测结果超标汇总 单位 : 　 序号 单位 检测点 编号 岗位名称 检测时间 职业病危害因素名称 检测结果 毒 物

51、 物 理因素 其它因素 …… 合 计 编制： 审核： 编制日期： 附件5-6

52、          档案编号：         单位职业健康监护管理档案               用 人 单 位：                职业卫生管理负责人：             联 系 电 话：                  电 子 邮 箱：                  目 录 1．职业健康检查机构资质证书 2．职业健康检查结果汇总表（表5-6-1） 3. 职业健康检查异常结果登记表（表5-6-2） 4．职业病患者、疑似职业病患者、职业禁忌一览表（表5-6-3、表5-6-4

53、、表5-6-5） （附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等） 5．职业病和疑似职业病人的报告 （注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告） 6．职业病危害事故报告和处理记录（表5-6-6），以及统计表（表5-6-7） 7．职业健康监护档案汇总表（表5-6-8）   表5-6-1 职业健康检查结果汇总表 单位: 　 序号 单位 小计 毒物 物理因素 其它因素 应检人数 实检人数 体检率% 未见异常 复查 职业禁忌 疑似职业病 应检人数 实检人数 体检率% 未见异常 复查 职业禁忌 疑似职业病 应检人数 实检人数 体检率%

54、未见异常 复查 职业禁忌 疑似职业病 应检人数 实检人数 体检率% 未见异常 复查 职业禁忌 疑似职业病 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

55、 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

56、 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

57、 合计 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 编制： 审核: 编制日期： 　 表5-6-2 职业健康检查异常结果登记表 单位: 　 序号 姓名 性别 出生日期 单位 工种 接触工龄 接触职业病危害名称 可能导致的职业病 体检日期 体检结果 处理意见 落实情况 毒物 物理 因素 …… 其它 因素 　 　 　 　 　 　 　 　 　

58、 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

59、 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 编制： 审核： 编制日期： 表5-6-3 职业病患者一览表 单位: 　 序号 姓名 性别 出生日期 单位 工种 接触工龄 接触职业病危害名称 诊断职业病名称 诊断机构 诊断日期 跟踪结果 粉尘 毒物 物理 因素 其

60、它 因素 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

61、 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 编制： 审核： 编制日期： 表5-6-4 疑似职业病患者一览表 单位: 　 序号 姓名 性别 出生日期 单位 接触工龄 接触职业病危害名称 疑似职业病名称 体检机构 体检日期 处理情况 毒物 物理 因素 其它 因素 ……

62、 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

63、 编制： 审核： 编制日期： 表5-6-5 职业禁忌人员一览表 单位: 　 序号 姓名 性别 出生日期 单位 接触工龄 接触职业病危害名称 体检结果 体检日期 处理结果 毒物 物理 因素 其它 因素 …… 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

64、 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 编制： 审核： 编制日期 职业病和疑似职业病人报告   ___________安全生产监督管理局；_______卫生局、卫生监督所： 我单位于____

65、_年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人___人。经职业病诊断机构诊断后确诊职业病___人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。    对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。       附件：1.疑似职业病人名单及处理情况        2.职业病人名单及处理情况                                                 单位盖章                                        

66、       年 月 日   表5-6-6 职业病危害事故报告与处理记录表 企业名称 法定代表人   事故报告人 联系电话   基本情况: 1．发生时间：          年    月    日       时; 2．发生场所（车间名称）：              岗位及工作内容                ; 3．发病情况：接触人数         发病人数         ;       送医院治疗人数         死亡人数        ; 4．可能产生职业病的有害因素名称：                    。 事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）： 对事故原因和性质的初步认定意见： 事件报告 情况   1．报告时间      年    月    日     时   2．报告单位：                         负责人（签名）：     日期：     年 月 日     表5-6-7 职业病危害事故统计表 序号 单位 法定代