血培养对菌血症诊断和管理的临床重要价值

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1、血培养对菌血症诊断和管理的临床重要价值王 辉Email：病史及检查病史及检查v患者林患者林，女，女，73岁，发热伴头晕、恶心岁，发热伴头晕、恶心2月，月，2013年年4月月8日入院；右上腹轻压痛，日入院；右上腹轻压痛，Murphy征（征（+），肝区扣痛），肝区扣痛（+）；）；CT示先天性胆管扩张症。示先天性胆管扩张症。v25/4，胆囊切除、胆总管囊肿切除，肝总管空肠吻合术；，胆囊切除、胆总管囊肿切除，肝总管空肠吻合术；v26/4，发热，体温，发热，体温38.5，腹胀腹痛，超声提示腹腔积液，腹胀腹痛，超声提示腹腔积液v28/4，开腹探查术，未见吻合口瘘，无出血，腹水约，开腹探查术，未见吻合口瘘，

2、无出血，腹水约1000ml，考虑为腹腔感染，腹腔冲洗引流术，置左右肝，考虑为腹腔感染，腹腔冲洗引流术，置左右肝下、盆腔引流管；术后入下、盆腔引流管；术后入ICU；v诊断为腹腔感染，感染性休克，舒普深抗感染诊断为腹腔感染，感染性休克，舒普深抗感染诊治经过诊治经过v29/4，发热，体温，发热，体温38.8；vWBC：6.73109/L，N：90.2%，PCT：8.02ng/mL；v更换抗生素为泰能加稳可信；更换抗生素为泰能加稳可信；v1/5，血流动力学稳定，体温下降，脱机，拔除气管插管；，血流动力学稳定，体温下降，脱机，拔除气管插管；v2/5，呼吸困难，呼吸困难，SpO2下降，再次插管，呼吸机辅助

3、通气下降，再次插管，呼吸机辅助通气v3-5/5，体温，体温37.0-38.0，去甲肾上腺素，去甲肾上腺素0.2g/kg/min，PCT：0.3ng/L；v6/5，高热，体温，高热，体温38.5-39.0，行气管切开术；，行气管切开术；v7/5，体温，体温38.6，伴寒战，伴寒战，HR：160bpm，去甲肾上腺素，去甲肾上腺素0.3g/kg/min；化验检查化验检查28/429/430/41/52/53/54/55/56/57/5WBC6.896.735.114.297.4810.458.747.517.7410.54PCT7.098.021.100.480.330.389.55CRP18924

4、012359.951.749.1044.1067145诊治经过诊治经过v8/5，外周血培养报警，外周血培养报警G-杆菌生长；杆菌生长；v8/5，导管血培养报警，导管血培养报警G-杆菌生长；杆菌生长；v拔除颈内静脉导管，尖端送培养；拔除颈内静脉导管，尖端送培养； 9/5，血培养回报为绿脓杆菌，血培养回报为绿脓杆菌v停用泰能，改为哌拉西林停用泰能，改为哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦+左氧氟沙星左氧氟沙星v10/5，体温，体温36.9，PCT：2.28ng/mL，停用去甲肾上腺，停用去甲肾上腺素，脱呼吸机；素，脱呼吸机；DefinitionsvSIRS：systemic inflammatory res

5、ponse syndrome, two or more symptoms：T 38.3oC，or 90/minRespiratory rate 30/minWhite blood cell 12,000； 10%vSEPSIS：infectionSIRSvSevere sepsis：sepsisdamage of organ functionvSeptic shock：hypoinfusionBone RC, et al. Chest 1992;101:1644-55.TraumaInfectionSepsisOtherPancreatitisBurnsSIRSVIREMIAPARASITEM

6、IABACTEREMIAFUNGEMIASYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE (SIRS)Blood Culture: gold standard for Diagnosis of Septicemia Septicemia is a very serious problem. Organisms in the blood reach every organ within 3 minutes. Organisms or their products in the blood causing disease Of those who die from septicemia

7、, one-fourth die with 10 or fewer microbes per cc circulating in their blood, despite proper treatment with antibiotics.荟萃分析：荟萃分析：PCT的敏感性和特异性的敏感性和特异性2013， Lance Infect Dis，May荟萃分析：荟萃分析：PCT的敏感的敏感性和特异性性和特异性2013， Lance Infect Dis，MayPCT诊断Sepsis的价值2013， Lance Infect Dis，MayPCT: 在粒缺发热患者中2013, Modern Chem

8、otherapy现状是什么？微生物学结果对BSI管理的重要性菌血症的类型：CID，2009，48:S283血培养送检指征（须100%送检率）（1）发热38.5 C伴下列一项v寒战；v肺炎；v留置深静脉导管超过5天；v白细胞1.8万/mm3；v感染性心内膜炎；v收缩压低于90mmHg；v无其他原因可以解释的感染。（2）发热39.5 C须抽血培养16指南中强调：血培养至少送2套v在发热开始的在发热开始的24 h内进行血内进行血培养。培养。v尽力保证在尽力保证在抗感染治疗前抗感染治疗前获得获得首份首份血培养标本。血培养标本。v同时经同时经2个独立部位抽取血标本个独立部位抽取血标本，此结果比单一部位的

9、血培养更有临床此结果比单一部位的血培养更有临床意义。意义。除外新生儿外，不建议只进行单套除外新生儿外，不建议只进行单套血培养血培养（级）。级）。v48-96 h后评估治疗效果后评估治疗效果，再次血培养不能单取，再次血培养不能单取1套，必须同时抽取套，必须同时抽取2套套标本标本（级）。级）。v但对怀疑血管内的感染，则应该间隔一段时间取但对怀疑血管内的感染，则应该间隔一段时间取不同部位不同部位的静脉穿刺的静脉穿刺抽血，有助于诊断持续性菌血症（抽血，有助于诊断持续性菌血症（级）。级）。v成人：任何时候，绝对不能只送一瓶！成人：任何时候，绝对不能只送一瓶！Crit Care Med 2008 Vol.

10、 36, No. 4；CLSI指南；英国指南血培养套数与阳性检出率（）6580969918这些研究中，使用“配对需氧/厌氧血培养瓶”比用“两个需氧血培养瓶”复现出更多的金葡、肠杆菌科细菌和厌氧菌。推荐常规血培养包括配对的需氧推荐常规血培养包括配对的需氧/厌氧血培养瓶厌氧血培养瓶。当抽得的血少于推荐血量时，应该首先接种需氧瓶首先接种需氧瓶；剩余血液接种厌氧瓶。CLSI 2007 M47-A时间时间诉、查体诉、查体诊断和处理诊断和处理WBC（x109/L)/粒粒细胞比例细胞比例Hb（g/L)PLt（109/L)AST（U/L)Tbil/Ibil2012-11.2 9PMT38.5，HR 110、肝

11、区肾区无叩痛血培养（需氧、厌氧）；优力新；吸氧；B超20.1/ 91%13525110882.4/75.411. 3 5AM喘憋、高热、酱油尿、肺呼吸音粗无创通气、激素、各项检查、泰能40.83/ 86%561781547180.4/157.411.36AM7am气管插管、血压下降、肾上腺素、多巴胺持续泵入40.13/不能分类45173病例启示：血培养的重要性病例启示：血培养的重要性58y，F，糖尿病、高血压；发热，糖尿病、高血压；发热1d，百服宁无效。，百服宁无效。390C，畏寒、寒战、两肋痛，畏寒、寒战、两肋痛 革兰染色：阳性杆菌菌落呈双溶血环 “产气荚膜梭菌”（Clostridium p

12、erfrigens） 文献报道：死亡率70%；从入院到死亡：336h厌氧瓶平均报阳时间快于需氧瓶厌氧瓶平均报阳时间快于需氧瓶h2012年年8月月-2013年年4月连续月连续400例血培养阳性报阳情况例血培养阳性报阳情况厌氧瓶、需氧瓶互相补充：提高检出率厌氧瓶、需氧瓶互相补充：提高检出率23“双抽四瓶双抽四瓶”，每瓶，每瓶8-10ml，最低，最低5ml医嘱单标示医嘱单标示“左侧左侧”、“右侧右侧”手手 册册 宣宣 讲讲24血培养的时机v体温高峰、寒战时采集最好。但是错过了没关系v体温峰值采血，并不显著增加阳性率v对粒缺菌血症患者，超过1/3可以在症状出现前的标本中分离出病原vAEIOP建议，不必

13、考虑体温峰值，经验治疗前15min采集标本 J Clin Microbiol. 2008;46(4):1381-5. Ann Oncol. 2007，18(11):1870-4.Pediatr Rep. 2011，3(1):e4.至少两套血培养 1. CVC；外周血 2. 2个独立部位外周血40kg：1%的总血量CID，2011利用血培养优化血液病患者的诊疗利用血培养优化血液病患者的诊疗Epidemiology vUp to 60% febrile neutropenia episodes = infection (microbiological or clinical)v20% patien

14、ts with ANC 100 cells/mm with febrile neutropenia episodes have bacteremias.血液系统疾病患者感染高危因素v因疾病本身（多为恶性肿瘤）或化疗导致中性粒细胞长期缺乏v药物治疗相关因素：血液系统疾病患者接受化疗、免疫抑制剂、 糖皮质激素治疗或所致白细胞减低，特别是中性粒细胞减低，是导致感染感染发生的重要因素。v导管介入治疗：血液科患者治疗中主要涉及的中心静脉导管、导尿管以及血液透析单针双腔管等手段，都是血流感染血流感染发生的危险因素年血液系统疾病院内感染流行病学及耐药性变迁;中华血液学杂志年月第卷第期2005-2011年天津

15、血研所全院及血液科化疗、免疫抑制剂和糖皮质激素应用患者院内感染的发生率（%）血液科感染的高危因素血液科感染的高危因素在出现临床症状之前，监测血培养在出现临床症状之前，监测血培养优化血流感染的诊疗优化血流感染的诊疗n 血流感染是血液恶性肿瘤及强化化疗药物治疗致的粒细胞减少症患者最严重的并发症。n 标准的血流感染诊断流程是在开始发热时采集血培养，在宿主具有足够的免疫能力时，发热是血流感染的临床标志n 但发热在集中化疗或造血干细胞移植（HSCT)时的免疫系统无活性状态时往往是缺乏的。n 早期对血流感染病原菌的检测和药敏试验能优化抗生素的治疗。Annals of Oncology 18: 187018

16、74, 2007Annals of Oncology 18: 18701874, 2007n 血培养是诊断血流感染的标准方法，按照国际指南应该在体温快速升高和/或发生寒战或其他血流感染的体征时采集数套血培养。n 但是这些血流感染主观或客观的体征可能会因采用皮质类固醇类药物而被掩盖： 1.皮质类固醇药物可以通过抑制磷脂酶A2而减少前列腺素E2的产生 （机制类似环氧酶抑制剂）； 2.其次该类药物可以抑制致热细胞因子mRNA的合成； 3.很多血液科病人是中性粒细胞减少患者，这妨碍了利用白细胞 增多作为感染/炎症的评估；在出现临床症状之前，监测血培养，在出现临床症状之前，监测血培养，优化血流感染的诊疗

17、优化血流感染的诊疗有效抗感染治疗的延迟，会增加严重中性粒细胞减少有效抗感染治疗的延迟，会增加严重中性粒细胞减少症患者患者的死亡率症患者患者的死亡率方法及结果：对医院1523例单一细菌血流感染患者进行回顾性评估：983例（64.5%)根据血培养指标在24小时内进行有效的抗生素治疗，其余540例（35.5%）有效抗感染治疗存在延迟；n非ICU患者中性粒细胞绝对计数（ANC）100 cells/l，延误与增加的死亡率相关(odds ratio OR, 18.0; 95% confidence interval CI, 2.84 to 114.5; P 0.01)nICU患者中性粒细胞绝对计数（ANC

18、） 500 cells/l)或ANCs 为100 - 500 cells/l 延误与增加的死亡率不相关 提示：具有严重中性粒细胞减少症的患者更容易受攻击，需要根据病原微生需要根据病原微生物结果尽早开展有效抗感染治疗。物结果尽早开展有效抗感染治疗。Delay of Active Antimicrobial Therapy and Mortality among Patients with Bacteremia: Impact of Severe Neutropenia; Antimicrob Agents Chemother. 2008 Sep;52(9):3188-94v周一、三、五vCVCv

19、一套血培养监测血培养，在出现临床症状之前，监测血培养，在出现临床症状之前，优化血流感染的诊疗优化血流感染的诊疗Annals of Oncology 18: 18701874, 2007方法： 100名中性粒细胞减少症患者每周采集3次血培养进行监测性血培养； 在开始发热时采集作为诊断性血培养，进行比较。监测血培养，在出现临床症状之前，监测血培养，在出现临床症状之前，优化血流感染的诊疗优化血流感染的诊疗Annals of Oncology 18: 18701874, 2007超过1/3的BSI病原在出现临床症状前通过监测性血培养被检出。监测阳性血培养调整临床治疗（如采用特定的抗生素治疗，CVC拔除

20、），较短 的退烧时间（1.5 d VS 3.5 d，P=0.004）方法及结论：n 为期3年，215名患者共采集3812瓶血培养，4.9%为阳性。n 监测性血培养（每天采集）可以对24%患者判断血流感染n 75%患者在检出病原微生物时尚未出现发热n 主要的风险人群是经历缓解的诱导化学疗法的急性淋巴细胞白血病人n 培养出的病原菌最主要为凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌.对接受皮质类固醇治疗的血液病患者进行血培养监测，对接受皮质类固醇治疗的血液病患者进行血培养监测，可检测到血流感染的高发生率可检测到血流感染的高发生率High incidence of bloodstream

21、infection detected by surveillance blood cultures in hematology patients on corticosteroid therapy; Support Care Cancer. 2012 Nov;20(11):3013-737导管血：两瓶导管血：两瓶外周血：两瓶外周血：两瓶导管拨出后：导管尖端无菌导管拨出后：导管尖端无菌小瓶小瓶 做培养做培养血管内导管相关感染的诊断推荐意见（血管内导管相关感染的诊断推荐意见（2009）推荐推荐强度及质量静脉内导管培养一般推荐1怀疑CRBSI而拔除导管时，需进行导管培养； 导管培养不作为常规检查项目

22、A-II2不推荐对导管末端进行肉汤定性培养A-II3需对CVCs导管末端进行培养，而非皮下部分B-III4如果培养含有抗感染药物的导管末端，应该在培养基中添加特定抑制剂A-II5导管末端5cm部分半定量培养(roll-plate法) 菌落计数15cfu，定量肉汤培养(sonication法)菌落计数100cfu视为非导管定植A-I6可疑导管相关感染，并且导管置入部位有渗出物，推荐使用无菌拭子蘸取渗出物进行革兰染色和培养B-III短期导管，包括动脉导管7对于短期导管末端培养，推荐roll plate法进行常规的临床微生物学分析A-II8怀疑肺动脉导管感染时，应对引导器末端进行培养A-IILeon

23、ard A. Mermel, et al. Clinical Infectious Diseases. 2009;49:1-45.推荐推荐强度及质量长期留置导管9导管插入端和接口部位培养出相同微生物，如果都0.5%)，不建议使用聚维酮碘；消毒液要充分接触皮肤，充分干燥，以减少血液培养的污染机会A-I14如果经导管抽取血液标本，则需对接口处进行消毒，建议用酒精或碘酊或酒精氯己定(0.5%)，消毒液要充分接触皮肤，充分干燥，以减少血液培养的污染机会A-I15疑似CRBSI时应该在抗微生物治疗前留取配对血液标本，即从导管和外周静脉各抽取血液标本进行培养，并且在培养瓶上做好标记，以标明抽取位置A-II

24、16无法从外周静脉抽取血液时，推荐从不同导管腔中抽取两瓶或两瓶以上标本B-III尚不清楚此时是否应该从所有导管腔内抽取标本C-IIILeonard A. Mermel, et al. Clinical Infectious Diseases. 2009;49:1-45.血管内导管相关感染的诊断推荐意见血管内导管相关感染的诊断推荐意见 推荐推荐强度及质量17CRBSI确诊要求：1次经皮血培养及导管末端培养获得同一病原菌 A-I或2份血样(1份来自导管接口，1份来自外周静脉)培养符合CRBSI定量血培养或DTP标准A-II或来自2个导管腔的2份定量血培养，其中1个导管腔的血培养计数至少是另1个导管

25、腔血培养计数的3倍及以上，提示可能存在CRBSIB-II此时符合DTP诊断标准的血液培养结果的解释尚无定论C-III18定量血液培养时，导管血液培养结果是静脉血液培养结果的三倍或三倍以上可以确诊CRBSIA-II19对于DTP，导管血液培养阳性报警时间比静脉血液培养阳性报警时间早2小时或以上可以确诊CRBSIA-II20定量血液培养和/或DTP标本留取应该在启动抗微生物治疗前进行，且每瓶中的血液标本量应该相同A-II21停止CRBSI的抗菌治疗后，推荐常规进行血培养的证据不足C-IIILeonard A. Mermel, et al. Clinical Infectious Diseases.

26、 2009;49:1-45.血管内导管相关感染的诊断推荐意见血管内导管相关感染的诊断推荐意见v多科、多人、多次的临床沟通培训2012-2014年北京大学人民医院血培养增长情况床位数：1500临床宣讲后“质”的提高Epidemiology vChanging etiology of bacteremiaIATG-EORTC 1973-2000 trials of febrile neutropeniaGram positive dominant since mid 1980s1) More intensive chemoTx2) In-dwelling catheters Cutaneous-I

27、V portal3) Selective antiBx pressureFluoroquinolones Co-trimoxazole4) AntacidsPromote oro-oesophageal colonisation with GPCGram negative resurgenceCommon MicrobesGram-positivevStaph. aureusv Staphylococcus epidermidisvEnterococcus faecalis/faeciumvCorynebacterium speciesGram-negativevEscherichia col

28、ivKlebsiella speciesvPseudomonas aeruginosaFUNGIvCandida- Non albicans emergingvAspergillus in HSCT儿科血培养推荐v新生儿： 1个儿童瓶 0.51.5mlv813kg： 1个儿童瓶 35ml v1327kg：2个儿童瓶 5ml/瓶v2736kg：2个成人瓶 8ml/瓶v36kg: 双抽4瓶 8ml/瓶BSI感染的来源病例病例2v64岁，女性，2005年8月因反复发热（过去3年每周3次以上体温39.5 ）门诊入院v既往史：既往史：吸烟、COPD、外周动脉疾病，行主髂动脉旁路移植手术右腿未知原因脓肿v

29、初步诊断：初步诊断：血培养（8套中的1个）报警：5天咽峡炎链球菌v入院后检查：入院后检查：腹部超声、经食管超声心动图：未见异常血培养：前五天阴性，出院前一日血培养咽峡炎链球菌阳性v治疗：治疗：青霉素G，10mIU，3次/日，静注，4周v患者痊愈，血培养阴性Seifert H. CID, 2009,48:S238-45单击添加经食管超声心动图、脊椎骨扫描和MRT、全身CT和白细胞扫描未见心瓣膜赘生物或IE体征未见脊柱脊髓炎未见隐匿性脓肿影像学检查-寻找感染原发病灶鉴于未找到病因，出院延迟痊愈背后的潜在危险？痊愈背后的潜在危险？Seifert H. CID, 2009,48:S238-45某些病例

30、，BSI和潜在原发灶诊断需要2-3套以上血培养感染来源：感染来源：主髂动脉旁路移植物相关慢性感染病因：病因：十二指肠后压迫性溃疡，导致十二指肠瘘人造血管替换，未见其他并发症移植物感染：黄绿色正电子发射正电子发射层扫描图层扫描图血管手术血管手术Seifert H. CID, 2009,48:S238-45血液分离的细菌应鉴定到种，血液分离的细菌应鉴定到种，即使最初显示可能为污染即使最初显示可能为污染Seifert H. CID, 2009,48:S238-45充分认识病原菌，能够拓宽治疗方案，提供诊断和预后线索充分认识病原菌，能够拓宽治疗方案，提供诊断和预后线索病例病例3v男性，64岁v既往史：

31、既往史：心肌梗死2次严重的充血性心力衰竭，行双侧冠状动脉旁路移植手术心脏移植（植入式心脏复律除颤器）v症状：症状：呼吸困难、干咳、低热v初步诊断：初步诊断：支气管肺泡灌洗：无致病菌， 正常菌群（真菌和分枝杆菌）胸片：右下肺局限性密度影肺癌？肺癌？Seifert H. CID, 2009,48:S238-45手术，手术， 抗菌药物抗菌药物 患者治愈患者治愈v血培养：血培养：初次：类白喉杆菌（皮肤污染）第二次：马红球菌（免疫缺陷宿主的条件致病菌）v最终诊断：最终诊断：细菌性肺炎v治疗：治疗：红霉素，3个月，治愈微生物结果微生物结果条件致病菌感染诊断关键条件致病菌感染诊断关键肺内肿块基本吸收肺内肿块

32、基本吸收Seifert H. CID, 2009,48:S238-45病例病例4v男性，63岁，2006年10月，因视力模糊眼科就医v现病史：现病史：体重8周下降10kg，疲乏，低热（37.9）v检查：检查：血培养：牛链球菌S.bovis （IE典型致病菌）经食管超声心动图：可见心脏瓣膜小赘生物v治疗治疗：庆大霉素和青霉素G，治疗效果良好牛链球菌感染来源是什么？牛链球菌感染来源是什么？Seifert H. CID, 2009,48:S238-45S.bovis菌血症可能提示早期恶性胃肠道疾病菌血症可能提示早期恶性胃肠道疾病MRT直肠内超声结肠镜结肠镜感染来源为结肠癌，感染来源为结肠癌，结肠癌是

33、牛链球菌菌血症的危险因素文献报道，肠道癌患者牛链球菌IE感染比例：3%6%；但是，60%75%牛链球菌IE患者同时患有未发现的恶性胃肠道疾病Seifert H. CID, 2009,48:S238-45病例病例5v52岁，男性v2002年6月，昏迷脑CT扫描：蛛网膜下腔出血入住神经ICU后，发生VAPv支气管吸出物标本培养：大肠杆菌治疗：亚胺培南，1周结果：VAP治愈v几日后，患者高热，治疗第14天移除中央静脉导管导管尖端培养和血培养：大肠杆菌治疗：环丙沙星结果：体温恢复正常Seifert H. CID, 2009,48:S238-45随访血培养阳性常提示血管内来源的并发症随访血培养阳性常提示

34、血管内来源的并发症，尽管患者接受有效治疗，尽管患者接受有效治疗v尽管患者接受足量抗生素治疗3天以上随访血培养：大肠杆菌经食管超声心动图：未见IE。胸部对比增强CT：头臂静脉感染性血栓治疗：肝素静注，环丙沙星持续4周v结果：血培养结果阴性，治疗停止后BSI无再复发v随访血培养对金葡菌BSI尤其重要。Seifert H. CID, 2009,48:S238-45v血培养是诊断BSI 的金标准，目前生物标记物、分子方法不能替代血培养v规范送检意义重大，至少“双抽四瓶”为获得准确结果，需要多套血培养；至少双抽四瓶不断持续推进规范化、标准化v当BSI快速、自发缓解时，仍然需要考虑寻找原发灶控制感染源和有效抗菌药物治疗v血培养菌应鉴定到种水平，助我们考虑原发灶v应当复查或follow-up blood cultures，即使没有复发的证据时 v“粒缺患者”新观点：一周三次监测血培养，每次一套CVC抽，发现隐匿性菌血症 结结 论论