合理应用抗菌药物的基础理论ppt课件

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抗菌药物的合理应用,,1,抗菌药物的作用,抗菌药物是临床上控制感染的必备药物，涉及临床各个学科。随着时代的变迁，宿主、细菌、抗生素的变化，这就给抗菌治疗带来了一些新问题,2,临床疗效,安全性,抗菌作用,抗菌 药物,病原体,患者,,,,,,,感染,耐药性,抵抗感染力,合理应用抗菌药物的基础理论,抗菌药物三角理论,杨帆。中国急救医学。2011年第8期第673页-676页。,3,,从感染部位彻底清除细菌,减少病人个体携带耐药菌数,,,治愈病人,减少耐药菌的选择性,,减少耐药菌的传播,抗菌药物的作用,4,,细菌学治愈: 97% 临床治愈 症状与体症迅速消退 防止耐药菌的传播,细菌学清除,规范的给药方式意味着 足够的抗菌药物治疗,,,,,,,,,规范的给药方式,,,,,,,,,敏感菌 耐药菌,,,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776–782,T>MIC>40-50%,药物浓度高于MIC的时间. MIC:最小抑制浓度,5,合理使用抗菌药物的概念,合理使用抗菌药物的临床药理概念为 安全有效地使用抗菌药物，即在安全的前提下确保有效，是合理使用抗菌药物的基本原则 首先要掌握抗生素的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗生素 根据感染疾患的规律及其程度选择抗生素 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素 严格掌握适应症、禁忌症 、药物副作用,6,,抗菌药物使用理想目标,1. 有效控制感染，达到最佳疗效； 2. 有效预防和减少抗生素的毒副作用； 3. 剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株； 4. 避免导致病人体内正常菌群失调；,7,,目前临床使用抗菌药物的现状,8,,我国抗菌药物应用现状医院住院病人抗生素应用情况,85家医院抗菌药物使用率调查 使用率% 二联% 三联% 按药敏% 79 31 10 14 (67~80) (21~50) (5~21) (4~35) 中华医院感染管理专业委员会调查 美国使用率20%，WHO调查为30%,,,,,,,,,,,9,我国抗菌药物应用现状,三级医院住院病人70% 二级医院住院病人80% 一级医院住院病人90% 卫生部要求三级医院抗菌药物 使用率要低于50%， 细菌培养阳性率高于50% 据中华医学会医院感染管理学会1997年全国医院感染学术研讨会,10,抗菌药物滥用的现状,各种药店可以随意购买抗生素 饲料中加用抗生素很常见 医疗处方中抗生素最常见 家庭中常备抗生素 感冒发烧常用抗生素,11,临床上抗菌药物不合理应用情况,非细菌感染而应用抗菌药物 选用了无效或不恰当的抗菌药物 抗生素剂量不当----不足或过量 联合用药不当----不合理的联合用药 给药方法不当----疗程太长和频繁换药 手术前后预防应用时间太长,12,临床医生对抗生素的基本知识缺乏 临床医生不重视病原学检查 设备及技术条件限制，细菌送检率和药敏试验率太低 不重视合理用药 病人对细菌耐药和抗生素应用缺乏常识 病人常在无指征的情况下要求应用抗生素 生产厂家及广告的负面影响 经济利益驱使,滥用抗菌药物的原因,13,细菌耐药增加、二重感染 延误了有效治疗 增加医疗费用 破坏机体正常菌群----菌群失调 药物的毒性反应、附加损害增加 感染性疾病的发病率及死亡率增加,抗菌药物滥用后果,14,,不规范的给药给临床带来的危害,15,,临床不规范的给药方式将导致,药物浓度长时间低于细菌MIC值 细菌不能彻底清除1 可能有助于耐药细菌的产生2,1.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;256 2.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S12-19;discussion S26-27 2001,16,,,细菌学治疗失败： 临床治愈下降 症状与体症消退缓慢 增加治疗失败的危险性 增加并发症的危险 耐药菌的产生,耐药菌的传播,,敏感菌 耐药菌,不规范的给药方式意味着 不足量抗生素治疗,耐药菌持续存在并繁殖,,,,不规范的给药方式,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776–782,T>MIC<30-40%,临床显效不等于细菌学治愈,17,,不规范的给药给临床带来的危害,病人治疗失败的可能性明显增加 病人病情的延误、并发症所带来精神和肉体的痛苦。 病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。 整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降、增加院内感染的几率 实施医师法及“新条例”后，不规范用药易所造成的医疗纠纷。,为了保护病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷 必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行医嘱,18,,如何合理应用抗菌药物,19,抗菌药物临床应用指导原则（ 2015 年版）,国卫办医发〔2015〕43号 　　为进一步规范抗菌药物临床应用，我们组织对2004年印发的《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）进行了修订，形成了《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》。现予以发布实施,请你们组织认真学习，贯彻执行。 　　原《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）同时废止。,20,抗菌药物临床应用指导原则（ 2015 年版）,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 第二部分 抗菌药物临床应用管理 第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项 第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则,21,抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面：有无抗菌药物应用指征；选用的品种及给药方案是否适宜。,22,抗菌药物治疗性应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。 缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。,23,抗菌药物治疗性应用的基本原则,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物 原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏试验）的结果而定。 应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。,24,抗菌药物治疗性应用的基本原则,三、抗菌药物的经验治疗 临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。 获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；,25,抗菌药物治疗性应用的基本原则,四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 临床医师应根据各种抗菌药物的药学特点，按临床适应证（参见“各类抗菌药物适应证和注意事项” ）正确选用抗菌药物。,26,抗菌药物治疗性应用的基本原则,五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况及抗菌药物药效学和药动学证据制订抗菌治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。,27,（一）品种选择,根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。,28,（二）给药剂量,一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等） ，抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限） ； 治疗单纯性下尿路感染时， 由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度， 则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限） 。,29,（三）给药途径,1.轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。 2.下列情况下可先予以注射给药： ①不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者） ；,30,（三）给药途径,②患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等） ； ③所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型； ④需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）,31,（三）给药途径,⑤感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等） ； ⑥患者对口服治疗的依从性差。肌内注射给药时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因素影响，因此只适用于不能口服给药的轻、中度感染者，不宜用于重症感染者。 ⑦接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药。 ⑧抗菌药物的局部应用宜尽量避免：,32,（四）给药次数,应根据药动学和药效学相结合的原则给药。 青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。 氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。,33,（五）疗程,一般宜用至体温正常、症状消退后 72～96 小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。 血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B 组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发。,34,（六）抗菌药物的联合应用,单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。 1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种及 2 种以上复数菌感染，3以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。,35,（六）抗菌药物的联合应用,3.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。 4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素 B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。,36,（六）抗菌药物的联合应用,联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类或其他β-内酰胺类与氨基糖苷类联合。联合用药通常采用 2 种药物联合，3 种及 3 种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应亦可能增多。,37,抗菌药物预防性应用的基本原则,联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类或其他β-内酰胺类与氨基糖苷类联合。联合用药通常采用 2 种药物联合，3 种及 3 种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应亦可能增多。,38,抗菌药物预防性应用的基本原则,,39,一、非手术患者抗菌药物的预防性应用,1.用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。 2.应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。 3.应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。,40,,4.以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。,41,二、围手术期抗菌药物的预防性应用,应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。 抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。,42,,1.清洁手术（Ⅰ类切口）：通常不需预防用抗菌药物 2.清洁-污染手术（Ⅱ类切口） ：通常需预防用抗菌药物 3.污染手术（Ⅲ类切口） ：需预防用抗菌药物 4.污秽-感染手术（Ⅳ类切口） ：术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴,43,（三）给药方案,1.给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前 0.5～1 小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前 1～2 小时开始给药。,44,,2.预防用药维持时间： ①手术时间较短（＜2 小时）的清洁手术术前给药一次即可。 ②手术时间超过 3 小时或超过所用药物半衰期的 2 倍以上，或成人出血量超过 1500ml，术中应追加一次。 ③清洁手术的预防用药时间不超过 24 小时，心脏手术可视情况延长至 48 小时。 ④清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为 24 小时，污染手术必要时延长至 48 小时。,45,抗菌治疗中心须坚持几项原则,首先要确认患者是否是感染性疾病 应用抗生素的时机、种类、剂量、疗程、价格 如何观察抗菌素的效果、何时换药、何时停药 密切观察抗菌素的毒副作用及菌群失调问题 几种特殊状况的患者抗生素如何使用 （如肝、肾功不全者，老年人…）,46,,经验性应用抗菌药物时应考虑,选择的抗生素应覆盖常见病原菌 不同部位的常见病原差别 不同地区与不同年代的耐药性变迁 患者具体情况（年龄、既往史、经济能力） 价格低, 安全性高 良好的药代动力学特性 青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案,47,,经验性应用抗菌药物时应考虑,在门诊对一般病人无需病原学检查 在某些重病患者早期经验性治疗是急诊 抢救重要组成部分，往往需要先治疗再诊断 一般在抗生素治疗前先做血液、痰液、 分泌物（咽拭子、脓液、胸腹水等）或其他体液进行细菌培养，理论上应 4小时内开始抗生素治疗,48,发热患者肯定存在感染，应使用抗生素 血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素 只要有炎症，就应使用抗生素（炎症≠感染） 某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素 使用激素患者，应使用抗生素,抗菌药物应用过程中的某些误区,49,抗菌药物临床应用注意事项,1．老年人的生理特点及用药注意点 2．妊娠期患者抗菌药物的选用 3．哺乳期妇女抗菌药物的应用 4．新生儿的生理特点及用药注意点 5．肝功能减退时抗菌药物的应用 6．肾功能减退时抗菌药物的应用,50,常用抗菌药物,51,抗菌药物分类,I 繁殖期杀菌剂(-内酰胺类) II 静止期杀菌剂(氨基糖苷类) III快效抑菌剂(新FQ,大环内酯类) IV 慢效杀菌剂(磺胺类) I+ II----协同； I+ III----减效 ； I+ IV----无影响或累加 II + III----累加或协同； III + IV----累加作用,52,,抗菌药物分类,时间依赖型抗生素 浓度依赖型抗生素,53,,抗菌药物的分类,时间依赖杀菌作用的特点 无或略有持续后效应 β-内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林霉素和大环脂类(红、阿奇)、四环素类、万古霉素 在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和, 杀菌作用主要依赖于接触时间 血药浓度超过MIC时间（T>MIC)是主要参数 T>MIC> 30-40%－起效 T>MIC> 40-50%—保证有效细菌清除,54,,抗菌药物的分类,浓度依赖杀菌作用药物的特点 有持续后效应 氨基糖苷类、喹诺酮类、硝唑类 投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大,最佳杀菌效果是在MIC10-20倍水平 24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数 氨基糖苷类、甲硝唑、两性霉素B、氟喹诺酮类,55,,,,,,时间依赖杀菌 浓度依赖杀菌 抗生素后效应,细菌数量 死亡率 症状和体征改善,抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和 MIC.,,,,,时间,浓度,Total,Free,,MIC,Dudley MN, Griffith D. Animal models of infection. In: Nightingale CH, Murakawa T, Ambrose PG, eds. Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice. 1st ed. New York, NY: Marcel Dekker; 2001.,药动学,药效学,起效,剂量,抗菌药物在体内起效的过程,溶 解 吸 收 分 布 代 谢 排 泄,56,,抗菌药物合理应用的药效学考虑,药动学/药效学参数与抗菌效力(动物模型),,,,T>MIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间 24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值 峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值,57,,1. 氨基糖甙类,杀菌效应属剂量依赖性；毒性作用有时间依赖性；较长时间的抗菌药物后效应 抗菌谱：需氧G-菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用 可损伤第八对脑神经，妊娠期不应使用 可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重 丁胺卡那霉素 0.4 静脉入壶,58,,2. β内酰胺类,青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林 头孢菌素： I代头孢：头孢唑林、头孢拉定 Ⅱ代头孢：头孢呋辛、头孢克洛 Ⅲ代头孢：① 头孢噻肟、头孢曲松（G+、G-） ② 头孢他定 抗绿脓杆菌，抗G+差 Ⅳ代头孢：头孢匹罗/比肟 兼三代头孢优点 BL/BLI：安灭菌、优立新、舒普深、特治星,59,,3. 非典型β内酰胺类,氨曲南：可用于其他β内酰胺类抗生素过敏者 泰能：更耐酶、广谱、高效，尤对ESBL（+）菌但嗜麦芽黄单胞菌耐药。长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见 头孢美唑（头霉素）：具有Ⅱ代头孢抗需氧菌抗菌谱，且具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌效果差,60,,4. 克林霉素,抗菌谱：G+球菌和厌氧菌，对许多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性 选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性A族链球菌感染 潜在致畸作用，妊娠期禁用 多用于青霉素过敏患者,61,,5. 硝唑类,抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染 对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势 可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗 联合治疗幽门螺杆菌,62,,6. 喹诺酮类,对大多数 G+、G- 菌有效 不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体） 新型喹诺酮类药物（左氧氟、司帕、莫西）有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用 优点：口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺） 潜在骨病，妊娠期不应使用,63,,7. 大环内酯类,罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌） 具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用 阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染 最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、阿司咪唑、麦角胺等,64,,8. 万古霉素类,只用于耐药 G+球菌，罕有例外情况 红颈综合征（组织胺介导皮疹——上部躯干潮红、喘鸣、低血压） 另有替考拉宁、国产去甲万古霉素,65,个体化给药── 每一种药物与每一位患者间的“适配度” 5R原则：Right Drug Right Patient Right Dose Right Route Right Time （按正确的途径在恰当的时间对适当的病人按正确的剂量使用正确的药物）,合理用药的个体化原则,66,正确设定剂量和用药方案 1.用药量应能保证血和感染组织达杀菌可抑菌浓度而不引起明显副作用，血药浓度大于4倍最小抑菌浓度(MIC)，可获得良好疗效，投药次数应根据药物的血清消除半衰期及抗药特点。 2.β─内酰胺类的半衰期多在2h以内，且杀菌作用呈时间依赖性，即血药浓度高于MIC的时间越长，疗效越好。 因此增加每日给药次数，最好6-8h一次。对中、重度感染最好静脉给药，多数抗菌药应加入100ml液体中0.5─1h内滴完。 3.氨基糖苷类和喹诺酮类，具有浓度依赖性灭菌作用，加大剂量能提高抗菌活力。,67,4.氨基糖苷类具有PAE，即血药浓度降至MIC以下时，细菌仍因核糖体蛋白合成障碍而不能繁殖(可长达8-10h)， 故全天剂量一次静滴即可，耳、肾毒性也低 5.喹诺酮类半衰期长，具有PAE，多12小时给药一次 6.氯霉素、林可霉素、万古霉素、两性霉素B则应加入250ml液体，红霉素加入500ml液体中点滴以减轻不良反应。 7.用药方案确定后，一般应在72h后评定疗效， 不宜频繁更换抗菌药，临床症状消失，体温和白细胞恢复正常3d以上，可考虑停药。,正确设定剂量和用药方案,68,危重感染的治疗原则 1.危重病人多有免疫功能降低，感染早期往往缺乏病原学依据，应及早开始经验性抗菌药治疗。 2.选药时，应重锤出击，依照全面覆盖的方针，抗菌药物应能控制常见G-、肠道杆菌、绿脓杆菌和G+球菌，对误吸、腹腔、盆腔感染者，还应考虑抗厌氧菌药物------必要时联合用药 亚胺培南+万古霉素、或再联合抗真菌类药,69,,,谢 谢 Thank You,70,