脊柱稳定性PPT课件

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骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,1,脊柱稳定性,相对于动力学和静力学中力学概念 对于活动性而言 具有解剖学基础 具有生物力学基础,xx,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,2,脊柱稳定性,反映潜在神经功能紊乱 脊柱结构的损伤程度。 预示慢性损伤晚期楔形改变 预示脊柱慢性疼痛范围,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,3,脊柱稳定性,单一脊柱稳定性评估难以反映脊柱病变 区别退行性变与创伤因素的不稳定 评定方法不统一,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,4,xx,研究脊柱脊髓损伤中 Nicoll、Holdsworth：后方韧带是否断裂 Kelly、Whitesides：前方与后方结构不稳定 Roberts、Curtiss：稳定分为急性和慢性 Mcfee：爆裂骨折后期迟发进行性椎体楔形变 Mcfee：脊柱后突会有旋转的脊柱不稳定性,脊柱稳定性,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,5,脊柱稳定性,前方结构撕裂 2分 后方结构撕裂 2分 矢径位移大2.5mm 2分 矢状位旋转大5度 2分,神经系统损伤 2分 肋椎关节撕裂 1分 可预测性危险负荷 2分 得分大于 5分 就预示有不稳定的存在,While、Panjabi的评分方法：,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,6,Denis三柱理论,前柱：前纵韧带、前半椎体和椎间盘 中柱：后纵韧带、后半椎体和椎间盘 后柱：椎弓根、椎间关节及其关节囊 椎板、棘间韧带、黄韧带,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,7,脊柱稳定性,Denis 胸腰段脊柱损伤不稳定性骨折 I 度： 生理负荷发生弯曲或成角者造成 机械性不稳定如重度压缩性骨折 II度： 一些未整复的爆裂骨折，且可能 发生迟发性进行性神经损害 III度：骨折脱位伴神经损害的爆裂骨折,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,8,脊柱稳定性,中柱是脊柱稳定的重要结构 稳定性损伤；横突骨折，棘突骨折，椎体轻度或部分中度骨折，单纯后纵韧带断裂 不稳定性损伤：后纵韧带断裂合并纤维环撕裂，双侧关节突骨折，椎弓峡部骨折 脊柱损伤累及两柱或两柱以上为不稳定性损伤,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,9,颈枕部稳定性,颈部活动的主要功能节段是颈枕部 颈枕部即C1和C2的复合结构组成 颈椎活动中屈伸的40% 颈椎活动中旋转的50%,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,10,颈枕部损伤,齿状突骨折/脱位/半脱位 寰椎的前弓、后弓骨折 枢椎椎弓骨折,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,11,颈枕部损伤特点,椎管容积相对大 创伤造成的脊髓损伤只有16% 从神经损伤评估稳定性是困难的,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,12,颈枕部不稳定,成人： 寰椎前结节后方与齿状突前方距超过3mm 寰椎侧块两侧位移超过齿突侧方7mm 儿童： 寰椎前结节与齿状突间距超过3mm 可疑 屈曲位寰椎与齿状突间距超过4mm 确定,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,13,颈椎分两柱,前柱：椎体、椎间盘及前、后纵韧带 后柱：椎弓根、椎间关节及关节囊、椎板 棘突、棘间韧带、黄韧带,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,14,颈椎损伤特点,颈椎中下段（C3-C8） 暴力特性：屈曲性、旋转性、伸展性 颈椎前部和后部可同时损伤 多伴有脊髓损伤 临床多见为不稳定损伤 C7-T1间可能引起慢性不稳定,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,15,颈椎损伤,稳定性判定指标： 总计13 分 总分≥5分：不稳定,前柱破坏 2分 后柱破坏 2分 相邻椎体矢状面成角大于11度 2分 相邻椎体矢状面移位大于3.5mm 2分 椎间隙狭窄 1分 神经根损伤 2分 脊髓损伤 2分,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,16,胸椎脊柱特点,胸段脊柱与胸廓相连而稳定性好 胸段脊柱与胸廓相连活动性 剧烈而严重损伤，可引起胸椎骨折脱位 胸椎椎管窄，脊髓损伤机会大,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,17,胸椎脊柱稳定性,评估稳定性注意点 正常负荷 椎体间的稳定性 胸椎不稳定：迟发性进行性神经损害 胸背慢性疼痛 脊柱后突畸形,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,18,胸腰段椎脊柱特点,胸腰段脊柱 T11 ~ L1 脊髓圆锥所在部位 胸椎与腰椎交界处 应力传导和负荷集中处,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,19,腰椎稳定性,腰椎具有承受较大的重力负荷 相当强的稳定性，大的活动度 腰椎能过承担更大的负荷和剪切力,xx,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,20,腰椎稳定性,维持腰椎稳定性 腰椎具有完整的解剖结构 正常的序列 椎体间的连接结构如椎间盘，韧带 椎体周围的肌肉也起到重要的作用,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,21,腰椎稳定性,腰椎椎体体积大 椎间盘的面积也最大 椎间关节的接触面积大 椎间关节倾斜度度大,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,22,腰椎损伤特点,腰椎损伤：L2 - L5的范围内损伤 伴随马尾神经损伤,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,23,腰椎损伤不稳定,方法： White 和Panjabi的评分 Denis的三柱理论判断 注意点： 未考虑腰椎周围的组织结构 在维持腰椎稳定性的因素,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,24,判断腰椎稳定性,考虑的因素： 1. 腰椎（骨性、软组织）结构破坏程度 2. 生理负荷范围内脊柱稳定性 3. 预测远期腰椎稳定性、对马尾神经影响,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,25,腰椎损伤,稳定性骨折： 单纯性横突骨折 棘突骨折 关节突骨折 椎体压缩程度小于50%的骨折,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,26,,辅助检查： 普通X线片 动力位X线片 CT影像 MRI影像 螺旋CT三维重建影像,腰椎不稳定征象： 前屈畸形，成角>20° 损伤平面侧方成角>于10° 椎间盘牵拉距离大于2mm 椎体间水平位移大于3mm,腰椎损伤,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,27,腰椎损伤,稳定性骨折： 单纯前柱损伤 椎体压缩性骨折 椎体压缩成角小于20度 椎体后缘完整,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,28,迟发性脊柱变形,脊椎外伤后期的重要合并症 不单限于脊柱结构变形 胸背疼痛 迟发性神经学损害,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,29,图,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,迟发性脊柱变形原因,脊柱不稳定 Unstable Spine 椎体骨折的崩溃 collapse spine 椎间盘损伤 脊柱脱位或骨折脱位不予治疗 椎板切除术后的变形,30,不稳定性骨折,■ 前中柱损伤： * 椎体压缩程度大于50% * 椎体后缘不完整 * 椎体压缩成角大于20 ■ 前中后三柱损伤： * 椎体压缩伴有附件骨折、脱位、旋转,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,31,不稳定性脊柱 Unstable Spine,从量和质上来看：脊柱运动超过生理范围 从动态静态分析：结构的稳定性、支撑性 将来形成不稳定性的脊柱损伤为不稳定损伤 将来能形成稳定性的脊柱损伤为稳定损伤 有时难以预测将来是否为不稳定性脊柱 预测将来成为脊柱有不稳定的脊椎损伤，在 受伤时给予确切治疗,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,32,骨折椎体的崩溃 collapse spine,椎体失去了原有的刚性 椎体严重爆裂骨折（burst fracture） 椎体的骨折片的一部分可能发生血运障碍 骨折椎体上下椎间盘损伤，嵌入椎体骨折片间，引起椎体骨折间血运障碍 结果：缓慢形成以受伤椎体为顶点的后凸畸形,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,33,椎间盘损伤,爆裂骨折 骨折伴脱位 单纯压缩性骨折,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,34,椎间盘损伤,椎间盘损伤很难恢复 病理：继发性椎间盘变性 表现：椎间隙狭窄、限局性后突畸形 单纯压缩性骨折后突畸形程度较轻 同时有椎体崩溃时可能加重后突畸形程度,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,35,未处理的骨折脱位,骨折脱位后没有处理，后突畸形 单侧小关节脱位受伤时容易漏诊 诊断时观察X线斜位片和CT的影象,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,36,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,第4颈椎一侧脱位,37,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,第4颈椎一侧脱位,38,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,单侧脱位,39,椎弓切除的术后变形,脊髓损伤时，椎弓切除术 可能出现迟发性脊柱后突畸形 少数情况下,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,40,xx,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,椎弓切除的术后变形,41,损伤脊柱的稳定性,迟发性脊柱变形的原因 重视不稳定性脊柱 受伤时损伤的脊柱进行判定 判断是否是不稳定性损伤极为重要,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,42,损伤脊柱的稳定性,Holdsworth(1970)：脊柱后方支持结构 Whitley(1960)： 前纵韧带和后纵韧 Bailey（1963）： 椎间盘 Bedbrook(1975)： 各种韧带加椎间关节,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,43,目前共识,脊柱周围各种韧带、椎间盘是重要结构 椎间盘和韧带严重损伤，不能修复正常 血运丰富的骨，肌肉等损伤，可以恢复 椎间盘和韧带严重损伤为脊柱变形和不稳定后遗症的原因,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,44,脊柱后方韧带posterior ligament complex,棘上韧带 棘间韧带 黄韧带,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,45,不稳定性脊柱unstable spine,脊柱的椎体受到压力(compression) 脊柱后方的承受的是张力(tension) 各节段椎间盘控制吸收椎体受到压力 脊柱后方各韧带调控张力 椎间盘和后方各韧带等力学结构破坏， 脊柱成为进行性脊柱后突畸形,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,46,图？,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,47,,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,脊柱损伤分类 Holdsworth法（1970）,48,,White (1978) 提出 从生物力学的研究诊断 不稳定脊柱的诊断标准,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,49,White(1978)颈椎损伤的诊断标准,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,50,White(1978)颈椎损伤的评价项目,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,51,White(1978)胸腰椎损伤诊断标准,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,52,White(1978)胸腰椎损伤评价项目,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,在损伤的椎间隙， 相邻椎间的角度比大于5 O β-α 5O,53,White(1978)腰椎损伤的诊断标准,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,54,White(1978)腰椎损伤的评价项目,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,55,三柱理论 three-column theory,Denis(1983)针对胸腰椎损伤提出 前柱anterior column： 前纵韧带、椎间盘纤维环前1/2、椎体前1/2 中柱middle column： 后纵韧带、椎间盘纤维环后1/2、椎体后1/2 后柱posterior column： 椎弓，posterior ligamentum, complex （棘上韧带，棘间韧带，椎间小关节，黄韧带）,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,56,xx,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,57,三柱理论 three-column theory,重视 中柱 middle column、后柱 posterior column 诊断时：不单纯观察X线拍片，CT更准确 严重脊椎骨折，支持结构损伤按不稳定处理,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,58,椎体崩溃 collapse spine,原因：部分骨折片缺血性坏死(avascular necrosis) 结果：椎体高度减少 演变：发生并加重迟发性脊柱后突变形 判定：应属不稳定损伤的类型,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,59,椎体崩溃,爆裂骨折、椎体压缩骨折时 相邻椎间盘损伤，嵌入椎体骨折片之间 阻碍椎体骨折愈合，部分骨折片坏死 受伤初期很难预期上述结果 预测：X线拍片、椎体断层摄影、CT：骨折块间分离大， 骨折片移椎体前方 需要手术治疗,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,60,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,第1腰椎压缩性骨折,61,迟发性脊柱变形症状,脊髓损伤后的是限局性的后突畸形 angular kyphosis 畸形 畸形角度不超过90o 一般畸形角度在30o左右 畸形顶椎可见椎体间的滑脱 形成明显的椎管狭窄 对脊髓或神经根有很大影响,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,62,迟发性脊柱畸形症状,影响：神经系统、躯干平衡 出现以顶椎为中心的局部疼痛， 躯干和四肢疼痛， causalgia样疼痛并加重 肢体痉挛有可能加重 躯干和四肢：感觉和运动麻痹，二便功能障碍 胸腰段部的损伤的后突顶椎以下腰痛,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,63,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,,L 1/2脱位伤后 6个月出现截瘫,C3不全脱位保守治疗 6个月后后凸畸形加大,64,迟发性脊柱变形预测,是很重要的，同时也是相当困难的 不稳定损伤，如脱位或者骨折脱位 单纯X线片有可能漏诊单侧小关节交锁 正侧位平片，还需要双斜位平片 CT检查不可缺少,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,65,脊椎骨折,重度压缩骨折和爆裂骨折是不稳定损伤 压缩骨折伤后早期可非手术治疗 将来可能出现迟发性后突畸形主诉腰痛 但在受伤的早期预测是比较困难 椎体压缩超过50％按不稳定损伤处理Macnab（1977）,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,66,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,T12胸椎脱位 保守治疗 5个月后出现截瘫,67,迟发性脊柱变形预测,重度压缩骨折和爆裂骨折 是不稳定损伤 出现迟发性后突畸形的主诉为腰痛 Macnab（1977）：椎体压缩高度超过 50％以上的病例应该按不稳定损伤处理,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,68,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,第1腰椎压缩性骨折,69,后突畸形手术适应症,依据后突畸形角度判断是困难 外伤性后突畸形在30度左右 判断手术适应症：后突状态 稳定性后突症(stable kyphosis) 不稳定后突症（unstable kyphosis）,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,70,后突畸形手术适应症,不稳定后弯症 脱位 collapse spine 进行性后弯 伴有症状,绝对手术适应症,相对的是稳定性后弯症多是无症状性后弯症,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,71,后突畸形手术适应症,手术适应症年龄因素： 骨生长期的儿童，受伤时断定为稳定性后弯症，应视为进行性后弯症 青壮年稳定性后弯症，保守治疗不适主诉严重 非手术适应症年龄因素： 老年稳定性后弯症一般不是手术适应症,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,72,后突畸形手术适应症,后弯畸形与神经症状： 后弯有密切关系的主诉 完全麻痹 伴明显椎管狭窄下肢痉挛加重 马尾神经损伤症状加重,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,73,神经麻痹,爆裂骨折 爆裂骨折常常合并神经损伤 Holdsworth（1970）： 支持结构尚完整，行稳定性损伤处理 Denis(1983)： 前柱和中柱损伤，属不稳定性损伤 区别 神经学不稳定neurlogical instability 结构学不稳定mechanical instability,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,74,上颈椎迟发性变形,多见寰枢椎迟发性脱位 检查椎管与脊髓的关系 脊髓造影,CTM,MRI 术中整复可能脊髓麻痹加重 缓慢牵引整复 手术方法： McGraw法、Brooks法 Newman法、 枢法模,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,75,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,McGraw法,76,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,McGraw法,77,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,Brooks法,78,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,Newman法,79,,C1~2脱位脊髓压迫,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,80,,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,C1~2脱位脊髓压迫,81,,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,C1后弓切除 CD-Cervical固定,82,上颈椎迟发性变形,各种手术方法：脊椎固定方法 防止： 加重脊髓损伤 可能： 不使脱位整复 脊髓压迫：椎弓切除减压术 固定：枕骨----枢椎,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,83,后突畸形手术适应症,不稳定性后弯症 麻痹加重， 下肢痉挛加重， 后弯部顶椎为中心疼痛,神经麻痹,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,84,下颈椎手术方法,颅骨牵引 halo-vest,单侧不完全交锁incomplete locking 牵引可整复 完全交锁 complete locking 首先交锁关节 部分切除 缓慢牵引,二次手术行椎间融合、固定术,矫正 后突 畸形,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,85,,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,86,xx,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,87,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,第5颈椎脱位，伤后3个月出现四肢瘫,牵引后整复，瘫痪恢复,椎体融合术,88,胸椎手术,迟发性脊柱变形后遗症比较少见 胸椎水平出现脊柱不稳定比较少见 脊髓损伤多半是完全性麻痹 脊髓麻痹情况来看，手术适应症很少,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,89,胸椎手术,脊髓不完全麻痹并脊柱不稳定： 牵引前脊髓造影、CTM、MRI绝对必要 牵引 halo-femoral traction halo-pelvic traction 牵引中了解脊髓麻痹状态,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,90,胸椎手术,脊髓不完全麻痹并脊柱不稳定 原则：不稳定--稳定 方法：后路固定术 + 后突椎的椎间关节切除 Luque 法 Harri-luque 法 TRSH 法,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,91,胸腰椎手术,胸腰段是迟发性后突好发部位 术前：脊髓造影、CTM、MRI interlocked facet的情况下： 先后路facetectomy 后halo-femoral traction 缓慢复位 前路椎体间固定术,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,92,胸腰椎手术,伴随迟发性脊柱后弯完全脊髓麻痹： 后路，前路一次性矫正为好 椎体崩溃形成后弯： 前路崩溃椎体的切除术 缓慢矫正进畸形 肋骨嵌入植骨固定 前路固定术 椎体骨折片压迫脊髓： 前路去除压迫的骨折片 后路固定术,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,93,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,第12胸椎陈旧性脱位,分期手术：一期椎间关节切除，二期椎体间固定术,94,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,第1腰椎陈旧性爆裂骨折 迟发性截瘫,前路撑开 固定,95,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,第1腰椎陈旧性爆裂骨折 迟发性截瘫,前路撑开 固定,96,腰椎迟发性后突畸形,多半是椎体骨折后椎体崩溃造成 腰椎椎管内是容纳马尾神经的部位 有神经麻痹也应该积极手术 术前检查脊髓造影、CTM、MRI 前方压迫所见：前路减压术,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,97,腰椎手术,手术入路 上位腰椎（L1,2,3）： Bergmann-Israel切口 椎体间肋骨嵌入植骨后 前路固定 下位腰椎(L4,5)： 正中切口腹膜外入路 取髂骨嵌入植骨固定,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,98,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,Bergmann-Israel上位腰椎入路,99,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,第2腰椎陈旧性压缩骨折 迟发性截瘫,椎间撑开，固定术,100,迟发性神经损害,脊髓损伤后的迟发性神经损害 神经麻痹程度加重 神经麻痹范围扩大 以往正常区域发现新的神经麻痹表现,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,101,迟发性神经损害原因,迟发性脊柱畸形是最常见原因 外伤性脊髓空洞症 post traumatic syringomyelia 外伤性脊髓栓系综合征 post traumatic tethered spinal cord syndrome,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,102,外伤性脊髓栓系综合征post traumatic tethered spinal cord syndrome,病理：脊髓组织与蛛网膜，硬膜粘连损伤部 位中枢段正常脊髓向尾侧牵引、固定 症状：与外伤性脊髓空洞症相似 特点：没有感觉分离现象，因躯干和颈部的 运动使症状（疼痛）加重 治疗：椎板切除，去除瘢痕和被瘢痕缩窄的 部分脊髓,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,103,104,