房颤与脑卒中PPT演示课件

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..,.,1,,,心房纤维颤动与脑卒中,..,.,2,内容,房颤概况 房颤与脑卒中 脑栓塞的表现 处理,..,.,3,,,..,.,4,房颤的概念,心房各部位呈现一种快速紊乱的电活动---心房肌不规则的颤 动--心房的频率可以达300-600次/分 听诊：心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短绌 心电图：P波消失，房颤时代以不规则颤动波，频率300~600次/分，R-R间期不规则,,,..,.,5,..,.,6,,,,..,.,7,,,..,.,8,,,..,.,9,,,..,.,10,危险因素,主要：老年、瓣膜性心脏病及充血 性心力衰竭 其他：高血压、女性、糖尿病、左心室肥大、 伴左心室机能障碍的冠状动脉疾病、各 型心肌病、心包炎、先天性心 脏病,,..,.,11,10150例患者中,老龄（５８.１％） 高血压（４０.３％） 冠心病（３４.８％） 心衰（３３.１％） 风湿性瓣膜病（２３.９％）,,..,.,12,一般人群：大约为0.4%-0.8% 大于60岁：大约为3%-5% 大于80岁：可达10％,房颤的患病率,..,.,13,房颤与脑卒中,缺血性脑卒中： 1.脑栓塞：房颤是最常见的原因，占半数以上 2.分水岭梗死：心房收缩功能丧失而致心输出量减少（15-25%），继发局部脑血流量不足，导致脑梗死,,..,.,14,脑出血,5%脑出血患者有房颤 因此，不能绝对认为房颤患者的脑卒中就是栓塞,,..,.,15,严重出血 (颅内, 需输血),各试验总计 出血率 华法令 1.3% 对照 0.3% >75岁 中出血率 (SPAF-II) 年出血率 华法令 (INR2-4.5) 阿斯匹林(325mg/d) 严重出血 4.2% 1.6% 颅内出血 1.6% 0.8%,,,,..,.,16,,AF发生时，心房有效收缩力减弱，左心耳与左心房高峰顺行血流速度明显下降,左房内血流瘀滞，易造成左心耳附壁血栓形成。,,..,.,17,栓子脱落后,75％到达脑动脉系统 23％到达外周循环 2％到达内脏器官,,..,.,18,,,..,.,19,,,..,.,20,,慢性房颤起病最初几个月脑栓塞的危险性最大，几年后仍有危险 每年的发生率为5％，终生发生率为35％ 常反复致脑栓塞， 2／3复发于首次发病后1年之内,,..,.,21,,风心病脑栓塞90％有房颤 二尖瓣狭窄者每年约有4％发生脑栓塞，合并房颤者危险性增加3—7倍，比正常人高18倍 栓子最易在房颤发病后不久或房颤纠正后不久脱落,,,..,.,22,心源性脑栓塞,主要特征： (1)突然发病，神经障碍即刻达到最重程度 (2)有心源性栓子来源 (3)大脑皮层或小脑有多处梗塞，病变累及多处血管供血区,,..,.,23,次要特征,(1)CT显示出血性梗塞：早期仅约5％，7天后重复扫描将有10％以上 (2)脑血管造影无脑动脉粥样硬化改变 (3)脑血管造影显示脑动脉闭塞突然消失征象,,..,.,24,,(4)有其他脏器栓塞征象 (5)超声、CT或磁共振可发现心脏内有血栓 (6)MR显示单发或多发性脑梗塞，往往有出血性梗塞,,..,.,25,值得重视的临床特征,发病特点： 活动者突发神经功能障碍 迅即达到高峰 逐渐进展或缓慢发病者仅占l0％左右,,..,.,26,值得重视的临床特征,（1）起病时意识 （2）发病时有抽搐 （3）起病时有头痛及恶心呕吐 但病初有剧烈头痛及抽搐并不可靠,,..,.,27,值得重视的临床特征,多数栓子阻塞于大脑中动脉或其分支 大脑前动脉10% 椎基底动脉栓塞l0％ 病变范围大、神经功能障碍严重、常无TIA先兆 心源性栓子阻塞小的穿动脉引起腔隙性梗塞者甚罕见,,..,.,28,恶性大脑中动脉梗死,大脑中动脉（MCA）起始部或颈内动脉远端闭塞后，如果不能在短期内建立起有效的侧枝循环，可引起大脑中动脉供血区完全性脑梗死，从而出现一系列症状和体征，严重者因脑疝而死亡。这种脑梗死的病死率高达80%，因而被称为“恶性大脑中动脉梗死（malignant MCA infarction, mMCAI）,,..,.,29,,恶性大脑中动脉综合征(malignant MCA syndrome) 致命性大脑中动脉梗死（fatal MCA infarction） 占位性大脑中动脉梗死（space-occupying MCA infarction） 完全性大脑中动脉梗死,,,..,.,30,发生率,Hacke等报告mMCAI占所有幕上脑梗死的5.3% 瑞士Lausanne脑卒中登记中mMCAI占所有缺血性脑卒中的7.6% 在心房纤颤的脑梗死患者中高达15%,,..,.,31,,一般起病时偏身瘫痪程度较重，同时有偏身感觉丧失者，提示mMCAI的可能性较大 若同时有失语或意识障碍，更应高度警惕 完全性偏瘫、偏身感觉缺失、偏盲、失语和意识障碍等组合症状出现提示大脑中动脉闭塞的可能性为73%，其中昏迷只是最重要的死亡预测因子 入院时NIH评分高于20分 分者，发展为mMCAI的可能性更大,,..,.,32,影像学检查预测的可能性,早期CT平扫，MCA区低密度>67%或50%、大脑半球脑肿胀、中线结构移位和MCA高密度征用于判断mMCAI的特异性为分别为100%, 93. 5%,100%, 96.7%,和 83.9%， 但敏感性不高（分别为45.2%, 58.1%, 12.9%,19.4%,和70.9%,）,,..,.,33,,,..,.,34,,..,.,35,,灰白质分界模糊的特异性和敏感性均高（96.8%和87.1%）. 可提示95%的可能性会发展为mMCAI,,..,.,36,,起病14（平均6.5±3.5）小时内MRI DWI检查，发现入院时NIHSS评分大于20，MRIDWI显示病灶大于145cm3者，是发展为恶性大脑中动脉闭塞的强力预测指征，敏感性达100%，特异性为94%,,..,.,37,..,.,38,,起病6小时内CT检查阳性发现的敏感性和特异性分别为36%和100% 临床症状和体征的敏感性和特异性仅分别为36%-73%和45%-88%,,..,.,39,附壁血栓的检查,二维超声心动图 （经胸壁）： 发现4mm以上的心室内MT 观测左心房大小 二尖瓣运动 但用来确定左房内MT并不可靠 经食道：易发现心房MT,,..,.,40,,,..,.,41,,心脏CT 优于二维超声心动图，可发现后者难于发现的心房内MT,,..,.,42,脑动脉造影,(1)颈动脉及椎动脉无粥样硬化征象 (2)闭塞的血管及其分文无动脉粥样硬化征象 (3)一过性闭塞征(vanishing occlusion)，即初次造影时的血管闭塞征象于重复造影时消失，但应在起病后9天内造影，否则易遗漏,,..,.,43,,有不同程度的动脉粥样硬化时，须综合考虑 宜多用非创伤性检查如MRA、CTA，以减少直接脑血管造影的必要,,..,.,44,确诊困难,既有心脏栓子来源，又有脑血管病变，常难判定卒中的确切病因，有时尸检也不能定论,,..,.,45,房颤的处理,无器质性心脏病、年轻患者，复律是治疗的目标 对大多数AF患者，复律并不能带来多大益处,因此并不绝对强调复律的必要,,..,.,46,不能转变为正常心律，则需要地高辛、β-受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂等药物控制心室律，保证足够的心输出量,..,.,47,抗血栓治疗,药物 栓塞事件(%年) RR(%) p值 华法令 1.4 (80%) 对照 4.5 68 ＜0.001 40+% 阿斯匹林 6.3 21 对照 8.1 = 0.05,,结论：预防血栓栓塞事件: 华法令-- 重要地位 阿斯匹林-- 中等效果。,,一级临床试验 (n=6500+，65-80岁),,,..,.,48,..,.,49,,抗血栓治疗建议--基于危险分层,<60岁, 无心脏病 阿斯匹林 325mg/d / 不用 <60岁, 有心脏病,无危险因素 阿斯匹林 325mg/d 60-74岁, 无危险因素 阿斯匹林 325mg/d 60-74岁, +糖尿病/冠心病 华法令 (INR 2.0-3.0) + 阿斯匹林 81-162mg/d 75岁及以上,尤其女性 华法令 (INR 2.0) LV≤0.35 华法令 (INR 2.0-3.0) 甲亢 风心病-(二狭) 华法令 (INR 2.5-3.5,或更高) 人工瓣膜 既往栓塞史 食管超声-持续心房血栓,,,,,,..,.,50,AF 抗凝治疗--脑卒中及颅内出血,..,.,51,抗凝治疗的注意事项,抗凝治疗前脑部CT检查十分重要，只有排除颅内出血性疾病后，才能开始抗凝，否则会加重出血症状。 抗凝治疗后，要避免针灸或外科手术，以免引起出血。,,..,.,52,抗凝治疗的注意事项,国人口服抗凝剂的剂量较国外文献报道的量小，1/3～1/2剂量即可达到有效的抗凝效果，并且受饮食因素影响,,..,.,53,口服抗凝治疗的现状,660已行抗凝治疗的房颤患者，37%符合适应症 50%未能把INR控制在2-3 有适应症的慢性房颤，15%-44%接受了抗凝治疗,,..,.,54,,我国房颤患者虽有６４．５％接受了抗血栓治疗 其中大部分应用抗血小板治疗（５７．８６％） 长期抗凝者仅６．６４％ 抗血栓治疗组，卒中的发生率显著低于非抗血栓组（p<0.01),,..,.,55,Cochrane Database中系统性回顾分析,缺血性脑卒中的最新资料： 21个已完成的随机、双盲临床试验，共有23,424个急性缺血性脑卒中患者,..,.,56,分析结果,每1000个使用抗凝治疗的患者中，卒中复发减少9例，但同时发生症状性颅内出血的人数增加9例 因此抗凝减少急性期复发的疗效被出血性转化的危险性抵消了,..,.,57,如何正确评价这些试验的结果？(1),Caplan认为，检验抗凝疗效的随机试验应符合以下标准： （1）对卒中的不同亚型应区别对待，特别重视心源性、动脉－动脉栓塞导致脑梗塞或严重颅内、外动脉狭窄的患者研究,..,.,58,如何正确评价这些试验的结果？(2),（2）严密监测凝血酶原时间以防止出血 然而，Caplan认为已有的临床试 验均未达到上述标准，而且相去甚远。,..,.,59,如何正确评价这些试验的结果？(3),但至少可以提示了今后研究的方向： 应该加强对心源性、大动脉狭窄性卒中的研究 需更多的临床试验才能得出对临床实践有指导意义的结论,..,.,60,五．抗凝治疗的展望,抗凝治疗缺血性脑卒中的疗效尚未得到临床试验的最终肯定，但目前在临床上普遍应用。,..,.,61,抗凝治疗在美国的情况,最近一份调查报告：美国医生219名医生在过去的一年内共诊治过约14，636个急性缺血性脑卒中患者，其中22%的患者在起病24小时内接受抗凝治疗,..,.,62,抗凝在美国的情况,适应证：比较认可心源性脑栓塞、 进展性卒中、后循环梗塞和反复TIA 与另外一项对北美医生的调查结果基本一致。,..,.,63,Caplan的总结(1),（1）不应该把抗凝治疗不加选择地用于所有缺血性脑卒中患者 （2）已有的临床试验均未能客观评价抗凝对于各种卒中亚型患者的疗效,..,.,64,Caplan的总结(2),（3）需要有更多的临床研究来验证抗凝对于合并明确心、脑血管损害患者的疗效 （4）抗凝能有效预防静脉血栓形成和肺栓塞 （5）通过对血栓栓塞病理机制的认识和临床实践可以推测：肝素可以防止红色血栓发展、播散和继发栓塞；,..,.,65,Caplan的总结(3),（6）在有更明确的研究结果问世之前，抗凝至少可以用于以下患者：大动脉闭塞或严重狭窄、有高度复发危险的心源性脑梗塞、静脉窦和脑静脉血栓形成,..,.,66,EUSI对肝素治疗缺血性卒中的建议2003年,..,.,67,抗血小板治疗,阿司匹林不能代替华法令 联合用药（加用氯吡格雷）-ACTIVE,,..,.,68,谢谢！,